La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) publicaron la guía de manejo para la hipertensión arterial (HTA) en adultos mayores de 18 años, con recomendaciones prácticas enfocadas en mejorar la detección y el tratamiento de la HTA. Se exponen los rangos de clasificación de tensión arterial, cómo calcular el riesgo cardiovascular, cuándo iniciar terapia farmacológica, cómo hacerlo y los objetivos de tensión arterial. 

La  hipertensión arterial (HTA) se define como una medición de presión arterial sistólica (PAS) en el consultorio mayor o igual a 140 mm Hg y/o una presión arterial distólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg. Su clasificación se expone en la tabla 1. La prevalencia de HTA se estimó en 1.13 billones de personas en el mundo para 2015. Es más frecuente en hombres y su incidencia aumenta a medida que avanza la edad del paciente. Además, fue el principal factor de riesgo que contribuyó a las muertes prematuras en el mismo año con 10 millones de muertes.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012098/Tabla_01_Clasificacion_de_la_presion_arterial_b25b7f654a.webp" /></figure>La ESC y la ESH publican la guía de manejo para la hipertensión arterial (HTA) en adultos mayores de 18 años, con recomendaciones prácticas enfocadas en mejorar la detección y el tratamiento de la HTA, y mejorar las pobres tazas de control de presión arterial con estrategias simples y efectivas.1Evaluación clínicaLa evaluación de la presión arterial en el consultorio o de forma ambulatoria se asocia a la incidencia de eventos cardiovasculares como eventos cerebrovasculares hemorrágicos, isquémicos, infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, así como enfermedad renal en fase terminal. También ha crecido la evidencia del rol de la HTA en la incidencia de fibrilación auricular (FA), deterioro cognitivo y demencia.1La PAS parece ser el predictor independiente de eventos cardiovasculares en mayores de 50 años. En pacientes menores, la PAD adquiere especial relevancia.1 ¿Cómo evaluar el riesgo cardiovascular total (RCVT)?El riesgo cardiovascular total se define como la posibilidad de que una persona desarrolle un evento cardiovascular en un tiempo determinado. La HTA rara vez ocurre de manera aislada y por lo general se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia e intolerancia a la glucosa. Es por esto que se recomienda evaluar el RCVT en todo paciente con HTA.1La escala de evaluación sistemática del riesgo coronario (SCORE) se recomienda para evaluar el RCVT. Esta escala estima el riesgo que tiene el paciente de presentar un evento aterosclerótico fatal en diez años. Su limitación principal es que se desarrolló para individuos entre 40 y 65 años, pero ya se ha adaptado para ser utilizada en pacientes mayores de 65 años.1Es importante resaltar que existen factores independientes que per se otorgan un riesgo cardiovascular muy alto, y en estos escenarios no se requeriría aplicar escalas (por ejemplo, enfermedad ateromatosa sintomática o asintomática documentada mediante imágenes, diabetes mellitus tipo 1 o 2, HTA grado 3, enfermedad renal crónica estadios 3 al 5).1Existe evidencia emergente acerca del ácido úrico como marcador cardiovascular independiente. Elevaciones del mismo sin llegar a rangos diagnósticos para gota se asocian de manera independiente con el RCVT, así que se recomienda medirlo como parte del tamizaje inicial de pacientes con HTA.1 En la tabla 2 se exponen los factores de riesgo que modifican el RCVT medido por la escala SCORE, y en la figura 1 se exponen las categorías de RCVT.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012125/Tabla_2_Factores_de_riesgo_modificadores_del_RCVT_5482960123.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012145/Figura_1_Clasificacion_del_Riesgo_Cardiovascular_deaafca5d2.webp" /></figure>Evaluación del daño orgánico mediado por HTA (DOHTA)El DOHTA se refiere a cambios funcionales o estructurales en arterias y órganos causados por una presión arterial elevada y es un marcador preclínico o asintomático de ECV. En algunos casos puede ser revertido con tratamiento antihipertensivo.1,2Se puede medir con electrocardiograma, índice de albúmina/creatinina, creatinina sérica, fundoscopia, ecocardiografía, doppler carotídeo, evaluación cognitiva o imágenes del sistema nervioso central.1,2La utilidad de esta evaluación radica en que puede modificar el puntaje del SCORE y dirigir de mejor manera la terapia antihipertensiva.1,2¿Cuándo referir al paciente con HTA para manejo intrahospitalario?<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012169/Tabla_3_HTA_hipertension_arterial_DOHTA_dano_organico_asociado_a_HTA_d16527f8d2.webp" /></figure>TRATAMIENTO<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012191/Tabla_4_DOHTA_dano_organico_asociado_a_HTA_HTA_Hipertension_arterial_7b53345fb8.webp" /></figure>Las intervenciones en el estilo de vida se resumen en la figura 2. Es importante resaltar que la recomendación en ingesta de sodio diaria es de 2 gramos al día, lo que equivale a 5 gramos de sal.1 <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012212/Figura_2_d9101b80c3.webp" /></figure>Terapia farmacológicaLas recomendaciones para el inicio de terapia farmacológica son:<ul><li>Iniciar tratamiento con dos fármacos para mejorar velocidad y eficiencia del control de presión arterial.1</li><li>Se prefiere combinar un bloqueador del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAS) con un calcioantagonista (CCB) o un diurético. Se puede considerar el uso de betabloqueadores (BB) en combinación con un diurético cuando existe una indicación específica para su uso como angina, IAM, falla cardíaca o control de la frecuencia cardíaca. 1</li><li>Monoterapia en pacientes con HTA grado 1 y riesgo cardiovascular bajo, individuos con hipertensión normal alta pero riesgo cardiovascular muy alto y pacientes frágiles. 1</li><li>Añadir un tercer fármaco si no se logra controlar la presión arterial con terapia dual. 1</li><li>Adicionar espironolactona para la hipertensión resistente a menos que exista contraindicación para su uso.1</li></ul>La terapia farmacológica se resume en la figura 3. 1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673012241/Algoritmo_de_manejo_HTA_4fa41feec3.webp" /></figure>Objetivo de presión arterialSe recomienda lograr una TA &lt; 140/90 mm Hg con el inicio de la terapia farmacológica en todos los pacientes. Si el tratamietno es bien tolerado, se debería llevar la presión arterial a 130/80 mm Hg o más baja en la mayoría de pacientes. En individuos mayores de 65 años, el objetivo de TAS debe estar entre 130 y 140 mm Hg, y la TAD &lt; 80 mm Hg. No se debe llevar la TAS a menos de 120 mm Hg ya que existe evidencia contundente de que los riesgos superan los beneficios. 1,3Perlas clínicas<ul><li>Para el diagnóstico de HTA se recomienda su medición de forma repetida en consulta o en casa con el monitoreo ambulatorio de presión arterial o HBPM si es logística y económicamente factible.</li><li>Pacientes con presión arterial normal alta de 130-139/85-89 mm Hg se benefician de manejo farmacológico cuando su riesgo cardiovascular es bastante alto, sobre todo en el caso de enfermedad coronaria.</li><li>En pacientes con hipertensión grado 1 con riesgo cardiovascular bajo a moderado y sin evidencia de DOHTA, se recomienda el manejo farmacológico si el individuo persiste hipertenso luego de intervenciones en el estilo de vida.</li><li>Pacientes mayores de 65 años pero menores de 80 años con HTA grado 1 se benefician de intervención en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.</li><li>El objetivo de tratamiento en todos los pacientes es lograr una presión arterial menor a 140/90 mm Hg, y si el paciente lo tolera, el objetivo debería ser menor a 130/80 mm Hg.</li><li>En individuos menores de 65 años se recomienda que el objetivo de presión arterial sistólica oscile entre 120 y 129 mm Hg. En pacientes mayores de 80 años, el objetivo será entre 130 y 139 mm Hg.</li><li>En todos los pacientes, sin importar el nivel de riesgo cardiovascular y comorbilidades, se aconseja una presión arterial diastólica menor a 80 mm Hg.</li><li>Se recomienda el manejo antihipertensivo con dos fármacos, excepto en pacientes añosos frágiles y en aquellos con bajo riesgo cardiovascular e HTA grado 1 si la PAS es menor a 150 mm Hg.</li><li>En HTA resistente se aconseja añadir espironolactona a bajas dosis u otro diurético en pacientes intolerantes a este fármaco como eplerenona, amilorida, diuréticos tiazídicos a dosis altas, diuréticos de asa o la adición de bisoprolol o doxazosina.</li></ul>Comentario editorialLa hipertensión arterial es causante de morbimortalidad importante a nivel global. Su detección y manejo temprano son importantes para mejorar la calidad de vida de los pacientes y su sobrevida. Las recomendaciones aquí expuestas reúnen la mejor evidencia disponible para manejar esta condición y sus posibles complicaciones. ¿Qué otras terapias farmacológicas y no farmacológicas conoce para el manejo de HTA?

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Docred

Guía para el manejo de hipertensión arterial  ESC/ESH, 2018

Consulte las principales recomendaciones de manejo de hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Cardiología, aquí.