Los cuidados paliativos se enfocan en la identificación temprana, la evaluación y el manejo del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales de pacientes con enfermedades crónicas oncológicas y no oncológicas en fase terminal. A continuación, se exponen las principales recomendaciones para su manejo. 

Los cuidados paliativos son definidos por la OMS como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a enfermedades amenazantes para la vida, mediante la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Esta concepción reconoce también a los pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas, irreversibles, progresivas y en fase terminal.1,2A continuación, se exponen las principales recomendaciones para el manejo de estos pacientes. <h3>Generalidades de pacientes oncológicos</h3><ul><li>Las intervenciones en cuidados paliativos deben individualizarse según las necesidades del paciente y su familia, en el plazo esperado de supervivencia.1</li><li>Según la OMS, los cuidados paliativos se deben prestar desde el momento del diagnóstico de la enfermedad, adaptarse a las necesidades progresivas del paciente y sus familiares, y brindar apoyo a estos últimos en su duelo.1</li><li>Para estimar de manera adecuada la supervivencia en pacientes oncológicos, es preciso evaluar historia clínica; factores pronósticos como trastornos hidroelectrolíticos, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutropenia, linfopenia, y estado-función del paciente según las escalas de Karnosfski, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), la pronóstica Palliative Prognostic Score (PaP), la Barthel, la Palliative performance status (PPS) y el índice Palliative Prognostic Index (PPI). También se deben tener en cuenta síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delírium, así como el concepto clínico sobre la calidad de vida y el deterioro cognitivo. 1</li><li>La forma como se comunica el pronóstico es tan importante como la precisión del mismo. 1</li><li>Si el paciente no es capaz de tomar decisiones sobre los cuidados paliativos, deberían considerarse las siguientes opciones:1<ul><li>Voluntades anticipadas</li><li>Deseos expresados por el paciente y recogidos en su historia clínica</li><li>Representante legal</li><li>Familiares a cargo más próximos.</li></ul></li></ul><h3>Generalidades en pacientes no oncológicos</h3><ul><li>La supervivencia es más difícil de estimar dado el curso poco predecible de la mayoría de patologías crónicas no oncológicas y en vista de que los modelos predictivos generales requieren mayor validación. Se deben considerar los factores de mal pronóstico de cada enfermedad o las escalas validadas por patología.1<ul><li>Seattle Heart Failure Model para insuficiencia cardíaca congestiva</li><li>Model for End Stage Liver Disease (MELD) para insuficiencia hepática</li><li>BODE para EPOC</li></ul></li></ul><h3>Recomendaciones para el control de síntomas</h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666192375/GM_atencion_de_pacientes_en_cuidado_paliativo_1_56262248b7.webp" /></figure><h3>Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal1,2</h3><ul><li>En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se sugiere utilizar morfina oral como opioide de primera elección. La correcta titulación de este opioide en dolor irruptivo se describe en la figura 1.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666192387/GM_atencion_de_pacientes_en_cuidado_paliativo_2_5f82f94af7.webp" /></figure><ul><li>En pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso, se sugiere el uso de oxicodona oral, hidromorfona oral, fentanilo transdérmico o buprenorfina transdérmica, como alternativa a la morfina oral.1</li><li>Siempre que se requiera rotar los opioides, se debe convertir primero la dosis del actual a morfina oral y luego hacer la conversión al opioide deseado.1</li></ul>Por ejemplo, un paciente de 74 años con diagnóstico de linfoma no Hodgkin estadio IV, en manejo crónico con hidromorfona oral de 4 mg VO cada 12 horas, consulta por estreñimiento severo y prurito en aumento durante la última semana. Se decide rotar el opioide a oxicodona, para lo cual se convierte la dosis de hidromorfona en su equivalente de morfina oral, de la siguiente manera:1. Se convierte la hidromorfona oral en morfina oral, multiplicando por 5: <ul><li>(4 mg de hidromorfona) × 5 = 20 mg de morfina</li></ul>2. Se convierte la morfina en oxicodona, para lo cual se divide la dosis por 2: <ul><li>(20 mg de morfina) ÷ 2 = 10 mg de oxicodona oral/dosis</li><li>En la rotación de opioides se debe tener en cuenta la equipotencia analgésica de los medicamentos, entendida esta como la dosis en la cual dos opioides proveen aproximadamente el mismo control del dolor.3 Según este control, se debe iniciar con un 25% menos de la dosis calculada para el nuevo opioide y ajustar según respuesta.1</li></ul>Es importante precisar que las tablas de equipotencia analgésica tienen limitaciones. La mayoría de estudios para desarrollarlas se hicieron en pacientes con dolor posoperatorio agudo y oncológico, con la mejoría del dolor como único desenlace, lo que no refleja la realidad en la práctica clínica.  Es labor del médico individualizar el tratamiento en cada caso, teniendo en cuenta variables como sexo, índice de masa corporal, edad, tolerancia a opioides, función renal y hepática, y percepción subjetiva de dolor para ajustar la dosis de manera adecuada.3<ul><li>En pacientes en situación terminal que reciban un opioide, también se deben prescribir medidas para el control de efectos adversos como laxantes, modificaciones dietarias y líquidos.1</li><li>No se recomienda la administración de opioides nebulizados para el manejo de la disnea refractaria.1</li></ul>En pacientes con dolor neuropático de origen no oncológico, se sugiere ofrecer como tratamiento amitriptilina, duloxetina, gabapentina, pregabalina. Adicionalmente, se aconseja el uso de coadyuvantes como terapia física, psicoterapia y otras medidas no farmacológicas. El uso de opioides en este escenario se restringe para los casos de dolor neuropático cuando los demás tratamientos han fracasado.1,4 <h3>Puntos de buena práctica clínica en la rotación de opioides</h3>Investigaciones recientes de la Universidad de Maryland, Baltimore, proponen un abordaje seguro y efectivo para realizar de manera adecuada la rotación de opioides en pacientes que los usan crónicamente. Los pasos sugeridos son: 3<ol><li>Evaluar de forma juiciosa el dolor en el paciente para determinar su patogenia y la posibilidad de que este responda al opioide.3</li><li>Calcular la dosis total diaria de opioide, incluida la estimación de los posibles rescates. 3</li><li>Utilizar una tabla de equivalencia analgésica de opioides y realizar el cálculo sugerido. 3</li><li>Acudir al pensamiento crítico: ajustar la dosis calculada según las necesidades individuales del paciente, identificadas en el punto 1. En este sentido, se sugiere reducir la dosis en 25% a 50% con el nuevo opioide. 3</li><li>Monitorizar cuidadosamente la respuesta del paciente al cambio de tratamiento y ajustar según necesidad. 3</li></ol><h3>Otros síntomas</h3><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666192409/GM_atencion_de_pacientes_en_cuidado_paliativo_3_422b2e799a.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666192419/GM_atencion_de_pacientes_en_cuidado_paliativo_4_66e3e3075e.webp" /></figure><h3>Náusea y vómito</h3>Inicialmente se debe clasificar el riesgo de náusea y vómito con la quimioterapia y radioterapia para definir el manejo farmacológico. Cuando el riesgo es moderado o bajo, se aconseja el uso de antagonistas de 5HT3 y corticoides. En pacientes con alto riesgo, se recomienda asociar aprepitant.1En los vómitos irruptivos tras el tratamiento, se recomienda el uso de domperidona, corticoides, metoclopramida o combinaciones de los mismos según intensidad de síntomas. 1Para los vómitos anticipatorios, la piscoterapia y la terapia cognitivo-conductual son fundamentales. 1<h3>Diarrea</h3>Identificar las posibles causas y tratarlas. La loperamida está indicada cuando persista la diarrea de origen no infeccioso, incluida la toxicidad por quimioterapia y radioterapia. 1 <h3>PERLAS CLÍNICAS</h3><ol><li>Las intervenciones en cuidados paliativos deben individualizarse según las necesidades del paciente y su familia, en el plazo esperado de supervivencia.</li><li>La supervivencia se determina mediante historia clínica, factores pronósticos como trastornos hidroelectrolíticos, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutropenia, linfopenia y escalas de clasificación de riesgo y supervivencia específicas de cada enfermedad.</li><li>Los opioides son los fármacos de elección para el manejo del dolor crónico oncológico de pacientes en situación terminal. En dolor crónico no oncológico, su uso debe limitarse al dolor que persiste pese al uso de otras líneas farmacológicas.</li><li>Para una adecuada rotación de opioides se debe tener en cuenta la equipotencia analgésica entre los fármacos, y utilizar la morfina como el conversor universal para dicha rotación.</li><li>En todos los síntomas concomitantes a las enfermedades en situación terminal, se deben identificar en primer lugar las causas desencadenantes, y en lo posible tratarlas</li></ol><h4>Comentario editorial</h4>Aunque el cuidado paliativo no sea su especialidad, el galeno puede aplicar esta guía de práctica clínica en los pacientes con patologías crónicas, irreversibles y en fase terminal. Además, la guía permite reconocer que este tipo de cuidados no se limitan a enfermedades oncológicas y que es imperativo ofrecerlos desde el diagnóstico de la enfermedad. ¿A qué patologías crónicas no oncológicas en fase terminal se enfrenta usted en su práctica clínica?

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Guía de práctica clínica para la atención de pacientes en cuidado paliativo, parte I

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