El Colegio Estadounidense de Gastroenterología (AJC) brinda recomendaciones sobre el tratamiento médico de la pancreatitis aguda (PA). Se reconoce el uso de la tomografía abdominal (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar complicaciones locales como la necrosis pancreática en pacientes que no mejoran luego de 48-72 horas de ingreso hospitalario e hidratación. 2

La PA es una de las enfermedades más comunes del tracto gastrointestinal. Se estima que la incidencia anual en Latinoamérica es de 15 casos por cada 100 000 habitantes. Las causas más comunes son cálculos biliares y consumo excesivo de alcohol. 1La mayoría de pacientes experimentan síntomas que duran pocos días, pero una quinta parte puede presentar complicaciones como necrosis pancreática e insuficiencia multiorgánica. Estas complicaciones en algunas ocasiones requieren hospitalizaciones prolongadas, ingreso a unidad de cuidados intensivos o tratamiento quirúrgico. La mortalidad por PA en Latinoamérica es de aproximadamente 5%, pero puede ser mayor en pacientes con complicaciones graves. Por lo tanto, el manejo temprano es esencial para identificar y tratar la PA y  prevenir sus complicaciones. 2DiagnósticoSe establece con dos de los tres siguientes criterios:<ul><li>Dolor en epigastrio o cuadrante superior izquierdo, que suele describirse como constante, de intensidad variable e irradiado a la espalda. 2</li><li>Amilasa o lipasa superior a 3 veces el límite superior normal. La lipasa sérica es más específica y permanece elevada más tiempo que la amilasa, por lo cual la lipasa se debe usar con preferencia. 2</li><li>Hallazgos de imágenes abdominales característicos de la enfermedad. Las imágenes son útiles en presentaciones atípicas de esta condición.2</li></ul>La TAC tiene una sensibilidad y especificidad de 90% para el diagnóstico de la PA. No se recomienda su uso rutinario dado que el diagnóstico se realiza basado en la presentación clínica y los resultados de laboratorio. Además, la mayoría de los casos evolucionan favorablemente, pero si el paciente no mejora luego de 48-72 de ingreso hospitalario e hidratación, se recomienda TAC o RMN para evaluar complicaciones locales como necrosis pancreática. 2Etiología Puede establecerse fácilmente en la mayoría de los pacientes. Las causas más comunes incluyen cálculos biliares (40-70%) y consumo excesivo de alcohol (25-35%). Debido a sus características comunes y la importancia de prevenir un ataque recurrente, se recomienda realizar ecografía abdominal a todos los pacientes. Si esta resulta inconcluyente, se puede repetir una segunda ecografía una semana después del estudio inicial. Todos los individuos con cálculos biliares deben ser llevados a colecistectomía.2El consumo excesivo de alcohol está asociado a cambios crónicos e irreversibles en el páncreas, y además aumenta el riesgo de PA. En estos casos se debe sospechar de antecedente de consumo de alcohol &gt; 5 años y &gt; 50 g de alcohol diarios. Existen otras causas menos comunes de PA (figura 1). 2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1720207954/Figura_1_Causas_menos_comunes_de_pancreatitis_aguda_81a5d92821.webp" /></figure>Estratificación del riesgo Se debe realizar una evaluación del estado hemodinámico y de los factores de riesgo de desarrollo de una enfermedad grave (tabla 1). 2<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1720207984/Tabla_1_Factores_de_riesgo_asociados_a_pancreatitis_aguda_grave_01faccc482.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1720208009/Figura_2_Estratificacion_del_riesgo_de_pancreatitis_c0791769da.webp" /></figure>Tratamiento inicialConsiste en hidratación intravenosa temprana dentro de las primeras 6-12 horas. La nueva evidencia científica revela que tratar a un paciente con PA leve con hidratación temprana es beneficioso.2El fundamento de la hidratación intravenosa temprana se basa en la hipótesis de que se puede revertir la disminución de la perfusión del páncreas debido a las pérdidas de líquido del tercer espacio y los efectos microangiopáticos. La hidratación intravenosa puede promover el flujo sanguíneo, y asimismo previene la muerte celular pancreática, la necrosis y la liberación continua de enzimas pancreáticas que activan las cascadas de la sepsis del páncreas. 2El objetivo de la hidratación temprana es no permitir el aumento de nitrógeno ureico sérico (BUN) y del hematocrito (HCT) en las primeras 24-48 horas. Para el tratamiento inicial se indica: 2<ul><li>Utilizar lactato de Ringer en lugar de solución salina normal para reanimación intravenosa en PA. 2</li><li> Se recomienda que todos los pacientes con PA reciban hidratación intravenosa con cristaloides isotónicos, pero se necesita precaución si existe comorbilidad cardiovascular y/o renal. Es importante controlar a los pacientes para detectar sobrecarga de volumen.2</li><li>El seguimiento de los pacientes con hidratación intravenosa agresiva temprana depende de la observación de parámetros clínicos como frecuencia cardíaca, presión arterial y producción de orina. 2</li><li>Es necesario reevaluar los volúmenes de líquidos a intervalos frecuentes dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la hidratación y durante las siguientes 24-48 horas. 2</li><li>En pacientes sin evidencia de hipovolemia se debe administrar una tasa de reanimación inicial &lt; 1,5 mL/kg de peso corporal por hora. Sin embargo, en personas con hipovolemia, hay que administrar un bolo inicial de 10 mL/kg. Los individuos hipovolémicos se pueden beneficiar hasta de 3-4 litros de cristaloides durante las primeras 24 horas. 2</li></ul>Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)<ul><li> Se prefiere el tratamiento médico en lugar de CPRE dentro de las primeras 72 horas en pancreatitis biliar aguda sin colangitis. 2</li><li>En pacientes con PA complicada por colangitis, se ha demostrado que la CPRE temprana disminuye morbilidad y mortalidad. 2</li><li>En ausencia de colangitis, ictericia o coledocolitiasis, se debe utilizar colangiopancreatografía retrógrada magnética o ecografía abdominal para detectar cálculos en la vía biliar. Se debe evitar el CPRE diagnóstico. 2</li><li>Las directrices indican el uso de indometacina rectal para prevenir la pancreatitis post-CPRE (PEP) en personas de alto riesgo. 2</li><li>Se sugiere colocar un stent en el conducto pancreático en personas con alto riesgo de PEP que reciban indometacina rectal. 2</li></ul>Antibióticos en pancreatitis aguda En la PA se pueden presentar complicaciones infecciosas como colangitis, infecciones del tracto urinario, abscesos, colecciones de líquido y necrosis pancreática infectada. Cuando se sospecha una infección, se deben administrar antibióticos. Sin embargo, una vez que los cultivos de sangre y otros arrojen resultados negativos y no se identifique ningún foco infeccioso, es preciso suspender los antibióticos. 2Nutrición La indicación de que los pacientes con PA no deben recibir nada por vía oral se basa en la experiencia de otras patologías abdominales agudas. La idea es evitar la estimulación de la función exocrina pancreática inducida por los alimentos. Sin embargo, esta nueva guía revela que la alimentación oral temprana (24-48 desde el ingreso) en pacientes con PA leve no debe comenzar necesariamente solo con líquidos claros y aumentar de manera gradual, sino que puede empezar con una dieta blanda baja grasas y reestablecerse rápidamente. La sensación de hambre del paciente también puede ayudar a los médicos a tomar la decisión de cuándo comenzar la alimentación. 3<ul><li>Para pacientes con PA moderada-grave se aconseja nutrición enteral.3</li><li>Se sugiere el uso de sonda nasogástrica en lugar de nasoyeyunal para administrar alimentación enteral debido a su mayor seguridad y eficacia.3</li><li>Debe evitarse la nutrición parenteral, salvo que la enteral no sea posible, no se tolere o no cubra las necesidades calóricas. 3</li></ul>Procedimientos quirúrgicos <ul><li>Los pacientes con pancreatitis biliar aguda leve deben someterse a una colecistectomía temprana, preferiblemente antes del alta hospitalaria.2</li><li>En individuos con pancreatitis biliar aguda y necrosis pancreática, es necesario retrasar la colecistectomía.2</li><li>Para los pacientes con pancreatitis biliar aguda leve está indicada la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria. Cualquier cálculo restante del conducto biliar puede tratarse mediante CPRE posoperatoria o intraoperatoria.2</li><li>En individuos con PA leve que no pueden someterse a cirugía, como personas mayores o pacientes con comorbilidades, se puede realizar esfinterotomía biliar. Se ha demostrado que es eficaz para prevenir la PA biliar recurrente. 2</li><li>En pacientes estables hemodinámicamente, se deben brindar antibióticos de 2-6 semanas antes del desbridamiento quirúrgico de la necrosis pancreática infectada. Sin embargo, se prefieren los métodos mínimamente invasivos a la cirugía abierta para el desbridamiento y la necrosectomía en pacientes estables con necrosis pancreática sintomática.2</li><li>El drenaje percutáneo sin necrosectomía es el método mínimamente invasivo más frecuente. El éxito es de aproximadamente 50% para evitar intervención quirúrgica. 2</li></ul>Perlas clínicas<ul><li>Se recomienda la TAC o la RMN para evaluar complicaciones locales como necrosis pancreática en pacientes que no mejoran luego de 48-72 horas de ingreso hospitalario e hidratación.</li><li>La etiología de la PA puede establecerse fácilmente en la mayoría de los pacientes. Las causas más comunes incluyen cálculos biliares (40-70%) y consumo excesivo de alcohol (25-35%).</li><li>Todos los pacientes con cálculos biliares deben ser llevados a colecistectomía.</li><li>En personas con PA leve, los médicos tienen que permanecer atentos al desarrollo de enfermedad grave e insuficiencia orgánica durante las primeras 48 horas después del ingreso.</li><li>El objetivo de la hidratación temprana es no permitir el aumento del nitrógeno ureico sérico (BUN) y el hematocrito (HCT) en las primeras 24-48 horas.</li><li>Se sugiere el uso de sonda nasogástrica en lugar de nasoyeyunal para administrar alimentación enteral debido a su mayor seguridad y eficacia en pacientes con PA moderada-grave.</li></ul><figure class="poll" data-id="1129">{ Poll ID: 1129}</figure>

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Tratamiento médico de la pancreatitis aguda, guía AJC 2024

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