La diabetes mellitus (DM) requiere un seguimiento estricto y estrategias que mitiguen su riesgo cardiovascular, más allá del control glucémico. A continuación, se exponen las principales recomendaciones para su tratamiento según la American Diabetes Association, actualizadas para 2023. En ellas se pone énfasis en el manejo de la dislipidemia, la pérdida de peso como objetivo terapéutico, las recomendaciones de vacunación para COVID-19 y los cambios en el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica. 

La DM es una enfermedad crónica y compleja que requiere un manejo multifactorial en términos de estrategias, que va más allá del control glucémico. En esta guía se incluyen recomendaciones para tamizaje, diagnóstico y tratamiento de pacientes con DM, con miras a favorecer sus desenlaces en salud.1Principales recomendaciones en la guía ADA 2023<ul><li>En pacientes sin diabetes en tratamiento con estatinas, se sugiere un seguimiento más estricto de la glucemia por el aumento del riesgo de DM, además de poner especial énfasis en un estilo de vida saludable. Nunca suspender el manejo con estatinas dado que los beneficios superan los principales riesgos.1</li><li>El tratamiento con metformina es útil en la prevención de DM2 y debe prescribirse en adultos con factores de riesgo para desarrollarla, especialmente en los que tienen edad entre 25 y 59 años, índice de masa croporal (BMI) mayor o igual a 35 Kg/m2, glucemia en ayunas mayor o igual a 110 mg/dL y hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor o igual a 6.0%; también en mujeres con antecedente de diabetes gestacional. Nunca olvidar medir niveles de vitamina B12 en pacientes con uso crónico de metformina.</li><li>En personas con historia de accidentes cerebrovasculares (ACV), particularmente con ACV isquémico reciente y evidencia de prediabetes o resistencia a la insulina, se debe considerar el manejo con pioglitazona para disminuir el riesgo de ACV, infarto agudo de miocardio (IAM) y DM. Sin embargo, esta indicación se debe individualizar según riesgo de edema, aumento de peso y fractura. Se sugiere utilizar dosis menores de pioglitazona en estos individuos, pero se requieren más estudios para confirmar el beneficio real de dosis más bajas del medicamento.1</li><li>La guía de 2023 resalta la necesidad de los cuidados basados en el paciente, presentados en la entrega de 2022, los cuales tienen en cuenta el contexto cultural de la persona, sus preferencias y creencias, y sus principales barreras para el tratamiento, con el fin de optimizar los desenlaces en salud y su calidad de vida. 1</li><li>Existen nuevas recomendaciones específicas para la vacunación general y contra COVID-19, las cuales se exponen en la tabla 1. 1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675885650/Tabla1_Recomendaciones_de_vacunacion_ten_pacientes_con_DM_2_3d49eff914.webp" /></figure><ul><li>DM y COVID-19: se recomienda el adecuado control glucémico para evitar complicaciones. Además, se aconseja seguimiento estricto en búsqueda de long-COVID. Quienes desarrollan DM de novo a raíz del COVID-19, deben tener seguimiento estricto con el fin de determinar si se trata de una alteración glucémica transitoria. No se recomienda cambiar el manejo farmacológico crónico en pacientes con DM2 e infección por SARS-CoV-2 activa. 1</li><li>En pacientes con hígado graso no alcohólico (EHGNA), cuya prevalencia es mayor al 70% en adultos con DM2 y cerca de la mitad tienen estatohepatitis, se recomienda tamizaje de esta patología para identificar alto riesgo de fibrosis y cirrosis. Se indica, por tanto, el uso del índice fibrosis-4 index for liver fibrosis (FIB-4) a todos los pacientes con DM2 o prediabetes que además tengan factores de riesgo cardiometabólicos. 1</li><li>El FIB-4 se compone de la edad del paciente, el nivel de transaminasas y el conteo plaquetario. FIB-4 &lt; 1.3  = bajo riesgo y FIB-4 &gt; 2.67 = riesgo alto. Los riesgos alto e intermedio (1.3 a 2.67) requieren complemento con elastografía y, según el caso, remisión a hepatología. Si la elastografía o los marcadores plasmáticos son de bajo riesgo, se aconseja seguimiento cada 2 a 3 años.1,2</li><li>Se recomienda el uso de pioglitazona y agonistas del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1) en pacientes con DM2 o con evidencia de esteatohepatitis en el paciente con prediabetes o sin diabetes.</li><li>La vitamina E es útil en pacientes con DM2 y con esteatohepatitis.</li></ul>Hipertensión arterial (HTA) y DM2<ul><li>Medir siempre la presión arterial (PA) en cada chequeo médico. Si se encuentran cifras tensionales elevadas, se deben confirmar con monitorización ambulatoria, a menos que sean mayores de 180/110 mm Hg, caso en el cual se diagnostican con HTA inmediatamente.</li><li>El objetivo de PA debe ser menor de 130/80 mm Hg, y todo paciente con cifras tensionales superiores al objetivo debe recibir manejo antihipertensivo.</li><li>En mujeres embarazadas el objetivo de PA debe oscilar entre 110-135/80 mm Hg.</li><li>Si la PA es mayor de 160/100 mm Hg, se debe iniciar manejo antihipertensivo dual. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARAII) son los fármacos antihipertensivos de primera línea recomendados.</li></ul>¿Qué hay del peso como objetivo terapéutico en DM2?<ul><li>Cuidar el lenguaje a la hora de referirse al paciente con diabetes y obesidad. Medir de manera juiciosa el IMC anualmente y hacer una trayectoria de peso para introducir ajustes en el manejo. Si existe un cambio drástico en el peso del paciente, por ganacia o pérdida, aparentemente inexplicado, debe evaluarse de forma intrahospitalaria.</li><li>Lo primordial en el tratamiento de la DM es un cambio en el estilo de vida con una pérdida de peso de mínimo 5%, idealmente 10%. Si la pérdida de peso oscila entre el 3% y el 7%, mejoran la glucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares. La pérdida de peso mayor al 10% podría inducir la remisión de la DM1 y mejorar desenlaces cardiovasculares y reducción de la mortalidad a largo plazo.</li><li>En cuanto al manejo farmacológico en pacientes con DM y obesidad, se recomienda considerar el efecto del fármaco en el peso. Se indica manejo farmacológico adicional a los cambios en el estilo de vida, la dieta y el ejercicio en pacientes con DM2 e IMC mayor o igual a 27 kg/m2 .</li></ul>Recomendaciones alimentariasAyuno intermitenteExisten tres formas de practicar el ayuno intermitente: 1<ol><li>Restricción calórica (500 a 600 calorías) día de por medio.</li><li>Restricción calórica dos días a la semana (500 a 600 cal).</li><li>Comer con restricción de tiempo (de 9 a 15 horas)</li></ol>Todas producen una pérdida de peso leve a moderada en 8 a 12 semanas, similar a la obtenida con la restricción calórica usual. Dado que no hay diferencias significativas entre los tres tipos de ayuno, el más fácil de practicar es el de restricción de alimentación por tiempo. 1En esta entrega se refuerza la idea de que perder más del 10% del peso corporal tiene efecto modificador de enfermedad como remisión de la DM, aunque pequeñas pérdidas de peso también sirven y pueden mejorar el control glucémico y el riesgo cardiovascular. 1También se incluye la tirzepatida (agonista dual del receptor de GLP1/GIP) como opción para control glucémico con potencial para pérdida de peso. 1En pacientes con DM1 y DM2 es común encontrar alteraciones del sueño, como síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHOS) o insomnio. Se sugiere remisión a los respectivos especialistas para manejo integral, dado que estas alteraciones se asocian a mal control de la diabetes. 1Nuevas tecnologíasOfrecer monitoreo continuo de la glucosa en tiempo real a pacientes con insulina basal, dado que los estudios muestran la efectividad de disminuir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en DM2. Las metas para tener en cuenta se exponen en figura 1 y tabla 2. 1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1676475086/Figura_1_Rangos_sugeridos_de_glucosa_plamatica_mg_d_L_6351440799.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675885737/Figura_2_Tiempos_sugeridos_en_rangos_de_glucosa_plasmatica_segun_comorbilidad_6a089b843a.webp" /></figure>Manejo de la dislipidemiaLos pacientes diabéticos mayores de 40 años requieren manejo con estatinas. Si no tienen factores de riesgo cardiovascular, se puede iniciar dosis moderada, pero si presentan uno o más de estos factores, requieren terapia intensiva para reducir el colesterol de baja densidad (LDL) en más del 0.5%, y lograr rangos de LDL &lt;70 mg/dL. Si el paciente tiene enfermedad ateroesclerótica, se aconsejar lograr un LDL &lt;55 mg/dL. 1Se sugiere agregar ezetimibe o iPCSK-9 si es necesario para lograr el objetivo o cuando el paciente no tolera altas dosis de estatinas. En individuos mayores de 75 años, la evidencia del uso de estatinas es baja, y se recomiendan dosis moderadas y siempre con seguimiento estrecho para detectar posibles eventos adversos. 1En la siguiente tabla se exponen las recomendaciones de manejo de dislipidemia ya dadas en la Guía ADA 2022.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675885781/Tabla_3_Recomendaciones_tratamiento_de_la_dislipidemia_87f7a96166.webp" /></figure>¿Qué hay de nuevo para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)?Con base en los estudios FIDELIO-DK y FIGARO-DKD, se recomienda agregar finerenona (ARM selectivo) a los pacientes con DM2 y ERC con albuminuria que estén con dosis máximas de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII), para disminuir el riesgo cardiovascular y la progresión de la ERC. 1También se aconseja el uso de inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) para reducir la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares. Se deben suministrar a pacientes con tasa de filtración glomerular (TFG) ≥ 20 mL/min y albuminuria ≥ 200 mg/g1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675885832/Tabla_4_Criterios_diagnosticos_de_diabetes_y_prediabetes_a5df233cbb.webp" /></figure>En el tratamiento de la DM2 se enfatiza en la necesidad de iniciar medicación inmediatamente se hace el diagnóstico de DM2. La metformina es el fármaco de elección para iniciar manejo hiperglicemiante, inclusive la FDA ya ha recomendado su seguridad en pacientes con TFG mayor o igual a 30 mL/min/1.73 m2.La terapia hipoglicemiante dual se recomienda en pacientes cuya HbA1c es mayor igual a 1.5% por encima del objetivo terapéutico. En cuanto a la insulina, se debe iniciar en pacientes con glucemia mayor o iguala a 300 mg/dL o con HbA1c mayor a 10%, o en individuos con síntomas de hiperglicemia como poliuria, polidipsia o evidencia de catabolismo. Cuando la toxicidad por glucosa se ha resuelto, se puede cambiar el tratamiento a agentes hipoglicemiantes no insulínicos. Generalmente se recomienda añadir fármacos hipoglicemiantes de forma paulatina para evaluar los efectos positivos y negativos de cada medicamento, y reconocer tempranamente los efectos adversos. Sin embargo, la evidencia actual sugiere el uso de terapia combinada para lograr los objetivos terapéuticos más tempranamente. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675885866/Algoritmo_1_Tratamiento_del_paciente_con_diabetes_tipo_2_cd9546d985.webp" /></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1675886058/Tabla_5_Tratamiento_de_la_DM_2_segun_comorbilidad_03cf2ca561.webp" /></figure>Perlas clínicas<ul><li>Se recomienda el manejo con estatinas en todos los pacientes con DM2, dado que sus beneficios superan los potenciales riesgos.</li><li>Se aconseja el uso de pioglitazona a bajas dosis en personas con antecedente de ACV isquémico reciente y evidencia de prediabetes o resistencia a la insulina.</li><li>Se incluyen las vacunas contra COVID-19 dentro de las recomendaciones de vacunación para adultos con DM.</li><li>Se debe tener especial atención a los pacientes con EHGNA, indicando el tamizaje con el índice FIB-4 a todas las personas con DM2 o prediabetes que además tengan factores de riesgo cardiometabólicos</li><li>La pérdida de peso del 10% se propone como objetivo terapéutico.</li><li>El ayuno intermitente se sugiere como estrategia para lograr la pérdida de peso</li><li>Se recomienda el uso de iSGLT2 en pacientes con (TFG) ≥ 20 mL/min y albuminuria ≥ 200 mg/g.</li></ul>

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¿Qué hay de nuevo en la guía ADA 2023?

La Asociación Americana de Diabetes publicó la actualización 2023 para el manejo de la diabetes. Actualícese aquí. 