Las principales causas de paro cardíaco (PC) son la embolia pulmonar (EP) y el infarto agudo de miocardio (IAM). Aunque la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es el tratamiento de elección, la trombólisis intravenosa en las tres horas posteriores al inicio del IAM es equivalente a la ICP de emergencia, y las guías actuales la recomiendan dentro de las primeras seis horas si la ICP no está disponible o cuando el tiempo puerta-balón es >120 minutos. Sin embargo, no hay suficientes pautas para la trombólisis después de una reanimación cardiopulmonar (RCP).

Hombre de 58 años, con antecedente de hipertensión y tabaquismo, ingresado al servicio de urgencias por su familia.1 Dos horas después de cenar, presentó dolor severo y persistente en la parte media-alta del abdomen, sin náuseas, vómitos, fiebre ni tos, sin opresión en el pecho ni disnea.1 Al examen físico, la presión arterial es de 166/75 mm Hg; está consciente y da respuestas pertinentes; no hay cianosis en labios, ni hinchazón de la cara, ni palidez de las conjuntivas.1La frecuencia cardíaca es de 72 lpm, con ritmo regular, sin soplos ni ruidos adicionales.1 Sin otros hallazgos a la exploración por sistemas. Los análisis de sangre, la isoenzima MB de la creatin-quinasa (CK-MB), la troponina, el dímero D, la amilasa y una tomografía computarizada toraco-abdominal son normales, y no se obtiene un electrocardiograma (ECG) al ingreso, por lo que se establece una impresión diagnóstica de gastritis aguda.1 Se prescribe omeprazol y rehidratación, con un alivio gradual de los síntomas.1El paciente repentinamente pierde la conciencia durante la observación.1 Inmediatamente se inicia RCP, con ritmo de fibrilación ventricular (FV) en el monitor, que evoluciona a ritmo sinusal (RS) y retorno de la circulación espontánea (RCE) después de múltiples desfibrilaciones.1 La siguiente línea de tiempo describe la evolución y los hallazgos ECG después de la trombólisis:1<ul><li>10:44 p. m.: el paciente deja de responder al llamado; no se encuentra pulso carotideo y se realiza RCP.1 Se identifica la FV y se administran dos desfibrilaciones asincrónicas con 150 J,1 150 mg de amiodarona en bolo intravenoso, compresiones torácicas y soporte respiratorio.1 Se continúa con amiodarona en infusión continua.1</li><li>10:56 p. m.: el primer ECG después de la RCP muestra una elevación de la onda R de V1 a V3 y un QRS ensanchado de V3 a V5.1 La familia es contactada telefónicamente para ICP de emergencia, pero se niegan.1 A las 11:03 muestra RS y una R gigante con elevación del segmento ST en las derivaciones de la pared anterior (figura 1).1 Se pide a la familia que acceda a la terapia trombolítica. Se añade una dosis de 42 mg de alteplasa al suero fisiológico durante 30 minutos.1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1676514880/Figura_1_ECG_pretrombolisis_3ca40f214a.webp" /></figure>El ECG tras la administración de alteplasa muestra RS con elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V4, en “forma de lápida” (figura 2).1 El paciente permanece inconsciente durante toda la atención inicial.1 Ante el rechazo del tratamiento con ICP, es tratado con medicamentos.1 A los 7 días es trasladado con éxito a la sala de cardiología;1 no presenta complicaciones hemorrágicas, y después de obtener el consentimiento de la familia, trasladan a hospitalización para angiografía coronaria.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1676514892/Figura_2_ECG_postrombolisis_f0770881c7.webp" /></figure>El ecocardiograma muestra un movimiento descoordinado de la pared del ventrículo izquierdo (movimientos apical y septal reducidos), con una fracción de eyección del 48%.1 La angiografía coronaria también indica que el segmento proximal de la arteria descendente anterior está ocluido, afectando la irrigación de gran parte de las paredes anterior e inferior.1 Después de todo el tratamiento, el estado general del paciente es aceptable, con una buena función cardíaca evidenciada por seguimiento telefónico.1<h3>Discusión</h3>En EE. UU., <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-hija-del-rey-rock-muere-paro-cardiaco" target="_self">&gt; 350 000 personas desarrollan PC</a> cada año.2 Las principales causas son la EP y el IAM, que pueden tratarse con trombólisis intravenosa.1, 2 Tan solo en ese país, la tasa de supervivencia al alta hospitalaria es del 10.4% para el PC extrahospitalario y del 25.8% para el intrahospitalario.2 El IAM suele manifestarse como dolor, opresión o malestar torácico (con o sin radiación), así como disnea, sudoración y otros síntomas típicos, relativamente fáciles de identificar, incluso por los pacientes.1El dolor abdominal es un síntoma raro de IAM.1 Un metanálisis demostró que estas presentaciones atípicas <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-porque-mueren-mas-mujeres-hombres-iam" target="_self">son relativamente comunes en mujeres y adultos mayores.</a>1 El diagnóstico y manejo tardíos aumentan claramente la mortalidad,1 por lo que es necesario estar alerta ante un probable síndrome coronario agudo en pacientes con dolor abdominal, incluso en aquellos con signos y factores causales “claros”.1 Se requiere un ECG lo antes posible, para evitar retrasos en diagnóstico y tratamiento.1<h3>¿Cuáles son las alternativas terapéuticas?</h3><a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-intervencion-coronaria-percutanea-adulto-mayor" target="_self">La ICP primaria es el tratamiento más efectivo</a>, sobre todo en pacientes con contraindicaciones para la trombólisis.1 La trombólisis dentro de las tres horas del inicio del IAM es equivalente a la ICP de emergencia, y las guías actuales recomiendan la trombólisis dentro de las seis horas si la ICP no está disponible o cuando el tiempo puerta-balón es &gt;120 minutos, pero no hay pautas para la trombólisis después de la RCP en un PC.1El tratamiento consiste en la recanalización de la arteria ocluida para proporcionar una reperfusión eficiente e inmediata.3 A pesar de las limitaciones financieras y técnicas, una reperfusión oportuna se acerca a las pautas recomendadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).3 Múltiples estudios demuestran que la terapia trombolítica posterior a la RCP puede mejorar efectivamente el pronóstico del paciente.1 Sin embargo, la evidencia ha revelado un impacto mínimo en la mortalidad hospitalaria.2<h3>En perspectiva</h3>Aunque estudios hemodinámicos indican que puede disminuir la microtrombosis y mejorar el metabolismo de la microcirculación,1 el tratamiento trombolítico posterior a la RCP es controvertido y las guías no lo recomiendan de forma consistente, debido al riesgo de hemorragia.1 Li et al. demostraron que la trombólisis tiene una eficacia similar a la de la ICP en pacientes con RCE después de un PC1 mientras que otros estudios descartan un aumento adicional del riesgo de sangrado.1Otro metanálisis encontró que los pacientes que recibieron trombólisis después de un PC tuvieron tasas más altas de supervivencia al alta, a las 24 y 30 horas, que aquellos que no recibieron la terapia, pero con resultados que no fueron estadísticamente significativos.2 Se requieren ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad para confirmar estos hallazgos,2 así como promover la educación de los pacientes y el entrenamiento de los médicos de urgencias para optimizar el abordaje del IAM.3<figure class="poll" data-id="450">{ Poll ID: 450}</figure>Comentario editorialAunque la evidencia es escasa, se deben tener en cuenta las recomendaciones internacionales para el abordaje terapéutico del IAM en una situación de parada cardíaca. Por ejemplo, una de las pautas es la administración del medicamento fibrinolítico al 50% de la dosis usual, que ha demostrado tener eficacia similar con un riesgo mucho menor de complicaciones hemorrágicas.

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Caso clínico: trombólisis posparo cardíaco

Las principales causas de paro cardíaco son la embolia pulmonar y el infarto de miocardio, que pueden tratarse con trombólisis. Lea acá el artículo completo.