BRASH es el acrónimo en inglés de bradicardia, insuficiencia renal (IR), bloqueo del nodo auriculoventricular (AV), shock e hipercalemia. Desde 2016, cuando fue descrito, se han reportado casos en la literatura. Estos reportes indican mayor prevalencia en personas de edad avanzada que toman medicamentos para enfermedades como la hipertensión arterial (HTA). Se presenta el caso de mujer en la novena década de vida, ingresada por el servicio de emergencias, sintomática, con un aparente caso de BRASH con ritmo idioventricular asociado al uso de bloqueadores del nodo AV.

Mujer de 89 años llevada a urgencias después de perder la conciencia.1 En emergencias la encuentran hipotensa, bradicárdica (vómitos tres días antes del colapso) y con notoria deshidratación.1 <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-uso-dudas-certezas-uso-betabloqueadores-pacientes-insuficiencia-cardiaca" target="_self">Se le había prescrito labetalol</a>, sin indicación clara, antes de que aparecieran los síntomas.1 Por encontrar  frecuencia cardíaca (FC)  de 25 lpm y se le administra 0,5 mg de atropina, lo que la eleva a 36 lpm con presión arterial sistólica de 50 mm Hg.1La medicación de base incluye hidralazina, dinitrato de isosorbida, trazodona, escitalopram, óxido de magnesio y clonidina.1 Al examen físico, la paciente presenta alteración del estado mental, sin dificultad respiratoria ni hallazgos significativos a la exploración.1 Un electrocardiograma (ECG) inicial revela ritmo idioventricular.1 Recibe un bolo de 2 L de solución salina normal y una dosis de atropina,1 pero permanece hemodinámicamente inestable.1 Se implanta un marcapasos transcutáneo que no se utiliza. Sus signos vitales mejoran y es admitida en la Unidad de Cuidados Coronarios.1Luego del tratamiento, el ECG muestra un ritmo sinusal, con bloqueos AV grado I, de rama derecha y fascicular anterior izquierdo, similar al ECG de ingreso.1 Los estudios de medicina nuclear estiman una fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 64%, sin evidencia de isquemia inducida por estrés.1 Sus niveles de potasio y función renal se normalizan y su estado hemodinámico mejora.1 Es dada de alta y se le recomienda evitar los bloqueadores del nodo AV.1<h3>Discusión</h3>Si bien BRASH es un acrónimo nuevo, la conexión entre IR y medicamentos como betabloqueadores y calcioantagonistas se ha explicado desde hace años.3 Desde su desarrollo en los sesenta, estos fármacos <a href="https://www.docred.com/guias/Guia-para-el-manejo-de-hipertension-arterial-ESC-ESH-2018" target="_self">son muy utilizados en enfermedad coronaria, HTA</a>, fibrilación auricular, entre otros.3 Ambas clases ejercen su efecto en el nodo AV, con una disminución de la FC.3Los casos bien documentados de BRASH existen en la literatura desde 2016, aunque poco se sabe de su epidemiología.1 Los reportes indican mayor prevalencia en personas mayores que toman medicamentos para enfermedades cardiovasculares.1, 3 Aunque algunos estudios lo describen como un trastorno metabólico primario (en forma de hipercalemia) que conduce a un círculo vicioso de bradicardia y shock,1, 2 otros lo analizan como un trastorno eléctrico primario (bloqueo AV) que conduce a alteraciones hemodinámicas.1<h3>¿Por qué ocurre?</h3>Se trata de una entidad emergente, potencialmente mortal,2 pero con un manejo sencillo si se identifica en la presentación inicial.1 Antes de 2016, algunos médicos lo manejaban bien, aun sin conocer su curso fisiopatológico.1 El síndrome es una secuela de la sinergia entre el bloqueo AV y la hipercalemia.1-3 En la mayoría de casos, esta enfermedad del nodo AV es una respuesta a betabloqueadores, con un efecto hiperpotasémico acompañante.1Aunque el ciclo establecido por esta sinergia es la principal explicación fisiopatológica, todavía existen lagunas.1 En los pacientes de edad avanzada que ingieren bloqueadores del nodo AV, el síndrome se precipita por trastornos hipovolémicos leves como enfermedades gastrointestinales, ingesta oral deficiente o aumento de dosis de antihipertensivos ahorradores de potasio, lo que incrementa los niveles de este ion en sangre.1<h3>¿Cómo se diagnostica?</h3>Aunque es un fenómeno común, suele pasar desapercibido y no se diagnostica.3 La presentación clínica va desde un estado asintomático hasta disfunción multiorgánica severa.1 Puede simular trastornos cardíacos o renales, asociados a alteraciones de la conducción.1 El BRASH se distingue de otras condiciones por la historia clínica y por la presencia de bradicardia en el ECG con hipercalemia leve y sin sobredosis de bloqueadores del nodo AV.1Este trazado ECG es vital para diferenciarlo de otras causas de bradicardia.3 En la hipercalemia aislada, a medida que aumentan las concentraciones de potasio, la onda T alcanza su punto máximo, con prolongación del intervalo PR, seguida de ensanchamiento del QRS y bradicardia.3 Sin embargo, estas morfologías no suelen encontrarse en los pacientes con BRASH.3 Un reconocimiento temprano mejora el pronóstico y disminuye la probabilidad de medidas invasivas.3<h3>Tratamiento</h3>Su manejo aún es motivo de preocupación.1 En el caso presentado, la atropina no fue suficiente y no se utilizó el marcapasos.1 Al igual que en otros estudios, la implantación transcutánea de marcapasos no es necesaria en el tratamiento de estas bradicardias transitorias.1 La mayoría de casos leves responden bien a intervenciones médicas básicas, pero se pueden requerir terapias invasivas, como hemodiálisis o estimulación con marcapasos transvenoso.3Es posible que el tratamiento de la hipercalemia sea el elemento más efectivo.1 <a href="https://www.docred.com/guias/puntos-clave-abordaje-hiperkalemia" target="_self">El gluconato/cloruro de calcio tiene un efecto inmediato</a> para revertir la bradicardia secundaria.1 Si bien la terapia del síndrome de BRASH difiere del algoritmo estándar de bradicardia del ACLS, el manejo fundamental sigue siendo: tratar el desequilibrio hidroelectrolítico, mejorar la función renal con el abordaje de causas subyacentes y, lo más importante, eliminar los bloqueadores del nodo AV para detener el círculo fisiopatológico.2<h3>En perspectiva</h3>Los bloqueadores del nodo AV son la piedra angular del manejo de enfermedades cardiovasculares específicas, por lo que se debe adoptar un sistema que permita identificar a los pacientes con mayor riesgo de síndrome de BRASH e iniciar tratamiento de apoyo inmediato, cada vez que ocurra.1 Se requieren más estudios para conocer mejor este síndrome.1<figure class="poll" data-id="411">{ Poll ID: 411}</figure>Comentario editorialPara prevenir la recurrencia, se revisaron los medicamentos de la paciente y se sustituyeron con un no-betabloqueante (amlodipino) para el manejo de la HTA. El alto índice de sospecha puede ser útil para prevenir las consecuencias de este síndrome, que pueden derivarse de un inadecuado enfoque diagnóstico. ¿Qué factores tiene en cuenta en su práctica clínica al momento de prescribir betabloqueadores o calcioantagonistas?

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Caso clínico: raro caso de ritmo idioventricular asociado a BRASH

Aunque el síndrome de BRASH es un fenómeno común, suele pasar desapercibido y no ser diagnosticado. Entérese acá de este caso clínico.