La pelagra, como también se conoce a la deficiencia de niacina (DN), se define clásicamente como el “síndrome de las tres D”: diarrea, dermatitis y demencia. Sin embargo, puede variar de un caso a otro, y se requiere un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico. Aquellos pacientes con cirugía bariátrica, los que consumen grandes cantidades de alcohol, o una combinación de ambos factores, tienen mayor riesgo de DN. A continuación, se presenta el caso de una mujer con obesidad mórbida, antecedente de cirugía bariátrica y alcoholismo, que desarrolla pelagra.

Mujer de 51 años con antecedente de hiperlipidemia y obesidad mórbida <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-cirugia-bariatrica-metabolica-adolescentes" target="_self">que se sometió a un bypass gástrico</a> en Y de Roux (BGYR) en 2007, perdiendo aproximadamente 45 kg de peso.1 Recibió inyecciones de vitamina B12, suplementos de vitamina D3, entre otras, como parte de la atención de rutina.1 Sin embargo, desarrolló fatiga persistente y se le documentó anemia multifactorial por malabsorción y menstruación abundante.1Fue tratada con hierro parenteral, pues inicialmente no toleraba los suplementos de hierro por vía oral.1 También eligió someterse a una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral por laparoscopia.1 Estas intervenciones mejoraron significativamente sus síntomas y ayudaron a resolver la anemia.1 Además, le diagnosticaron carcinoma ductal invasivo de mama derecha en 2021 (14 años después del BGYR) por lo que se sometió a radioterapia (RT).1Su madre había fallecido por cáncer de mama 20 años atrás; por lo tanto, su diagnóstico le generó depresión y un aumento considerable en el consumo de alcohol.1 Recibió 16 ciclos de RT con una radiación total de 42.6 Gy.1 Durante el tratamiento, desarrolló una erupción en la parte anterior derecha del pecho (figura 1),1 que se limitó al área de radiación.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1687480852/Figura_1_Dermatitis_eritematosa_422b5c1180.webp" /></figure>La paciente reportaba una sensación inicialmente de ardor, que progresó a una zona áspera y escamosa con decoloración de la piel, de rojo a marrón.1 Esta erupción respondió al tratamiento con esteroides tópicos y emolientes y desapareció dos a tres semanas después de completar la RT.1 No requirió quimioterapia; sin embargo, desarrolló otros síntomas y deficiencia de electrolitos después de completar el tratamiento.1Presentó diarrea crónica, debilidad al caminar (que la llevó a usar silla de ruedas), calambres y dolor en miembros inferiores y vómitos posprandiales.1 Sus familiares también notaron una disminución en las funciones cognitivas.1 No obstante, no se le practicaron pruebas de evaluación cognitiva.1 La paciente, quien trabajaba a tiempo completo, tuvo que dejar su empleo debido a estos síntomas.1Las ayudas de laboratorio mostraron anemia macrocítica y leucopenia leve.1 Se le realizaron endoscopias superior e inferior, que evidenciaron gastritis leve.1 La biopsia de médula ósea mostró una médula normocelular con sideroblastos anillados.1 También desarrolló hipocalemia e hipomagnesemia.1 Se encontró un deterioro en la función hepática con un nivel de aspartato aminotransferasa que oscilaba entre 150 y 200 y una fosfatasa alcalina entre 200 y 300.1El estudio nutricional profundo demostró una depleción de zinc (59 mg/dL), triptófano (8 mmol/L) y niacina (&lt; 20 ng/mL).1 El tratamiento incluyó inyecciones mensuales de vitamina B12, carbonato de calcio con vitamina D y 100 mg diarios de tiamina.1 Comenzó con suplementos de zinc y recibió una inyección de complejo B (vitaminas B1, B2, B3, B5 y B6), que seguiría recibiendo mensualmente.1Los niveles de ácido nicotínico después de dos meses de terapia oral seguían siendo bajos.1 Dejó de consumir alcohol por completo en junio de 2022 y también comenzó una dieta rica en proteínas.1 Después de dos dosis de niacina intramuscular, tuvo una mejoría constante en las pruebas de función hepática y recuperación neurológica con un regreso a la marcha sin ayuda a los tres meses de seguimiento.1No se presentaron eventos adversos durante el tratamiento.1 La anemia y los trastornos de los electrolitos mejoraron.1 La cognición, el equilibrio y la velocidad de la marcha también mostraron una mejora significativa.1<h3>Discusión</h3>La niacina se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno, con una pequeña cantidad de absorción en el estómago.1 La carne, los lácteos y los huevos son excelentes fuentes de triptófano, que se metaboliza a niacina a lo largo de la vía hepática de la quinurenina.1 Por lo tanto, la deficiencia de niacina (DN) puede resultar de una dieta baja en triptófano.1El consumo de medicamentos que bloquean la vía hepática de la quinurenina y favorecen la malabsorción (que involucra el estómago y el intestino delgado) también puede conducir a DN.1 Históricamente, la pobreza y la guerra acarrearon DN, ya que la población afectada se vio obligada a iniciar una dieta rica en maíz1 que, aunque contiene una cantidad significativa de niacina, no logra ser hidrolizada por el tracto digestivo.1-3<h4>Rol de la cirugía bariátrica</h4>Con el aumento de la obesidad mórbida en el mundo, el número de personas que se someten a cirugía bariátrica ha aumentado considerablemente.1 Si bien es útil para lograr la pérdida de peso y <a href="https://www.docred.com/noticias/ne-riesgo-anomalias-congenitas-despues-cx-bariatrica-pre-concepcion" target="_self">revertir algunos problemas metabólicos asociados</a>, tiene cierto riesgo inherente de malabsorción de nutrientes esenciales como las vitaminas del complejo B, las liposolubles, el cobre, el zinc y el hierro.1, 2Es por esto que la atención estándar antes, durante y después de la cirugía bariátrica incluye la evaluación regular de la ingesta de proteínas en la dieta por parte de un nutricionista y la administración de suplementos de vitaminas y minerales durante toda la vida.2 Como se mencionó, la niacina se absorbe en el estómago y es probable que esto se vea afectado por procedimientos como el BGYR.1Se ha observado que 12% de los pacientes tienen un nivel de niacina &lt; 55 mmol/L dentro de los doce meses posteriores a la cirugía y casi el 20% de ellos tenían niveles bajos de niacina &gt; 3 años después.1 Por otro lado, el alcohol puede disminuir tanto la absorción de niacina como la conversión de triptófano en niacina al inhibir la enzima triptófano 2,3-dioxigenasa.1<h4>Alcohol y deficiencia de niacina</h4>Aquellos pacientes con cirugía bariátrica que consumen grandes cantidades de alcohol tienen mayor riesgo de DN, tanto directamente por la absorción reducida como indirectamente por la inhibición de esta enzima.1 La pelagra (del italiano pella agra, es decir, ‘piel áspera’), como también se conoce a la DN, se define clásicamente como el “síndrome de las tres D”: diarrea, dermatitis y demencia.1,3Sin embargo, la DN puede variar de un caso a otro, y se requiere un alto índice de sospecha en los pacientes para llegar al diagnóstico correcto.1<a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-vitamina-b3-retardar-envejecimiento-neuronal" target="_self">El triptófano también es un precursor de la serotonina</a>, por lo que su deficiencia puede provocar insomnio, ansiedad, disforia y psicosis.1 La confusión y la pérdida de memoria pueden progresar y conducir a delirio severo y muerte por estupor.1<h3>Abordaje terapéutico</h3>Dado que el tratamiento oportuno da como resultado una resolución completa de los síntomas, el diagnóstico en sí mismo es la etapa más crítica del abordaje.3 Especialmente en casos de DN inducida por alcohol, se observan otras características, como la anemia macrocítica hipoproliferativa,1 niveles bajos de albúmina y bilirrubina elevada.1 La niacina sérica es baja incluso en pacientes cuya diarrea mejora con el tratamiento con niacina oral.1Curiosamente, la erupción se limita a un área expuesta al sol; esto hace que, inicialmente, se asemeje a una quemadura solar, que luego progresa a una placa escamosa e hiperpigmentada.1 Esta paciente estaba casi confinada en su casa y la única exposición importante a la luz fue durante el tratamiento con RT; además, la erupción mejoró semanas después, lo que indica que pudo ser precipitada por la RT.1El tratamiento de la DN inducida por alcohol incluye interrumpir su consumo, proporcionar una dieta rica en triptófano y nicotinamida parenteral, que no produce los efectos secundarios del ácido nicotínico.1 Como es probable que los pacientes con alcoholismo y cirugía bariátrica estén desnutridos, es una buena idea el suplemento con complejo B con vitaminas como B2, B5 y B6 vía intramuscular.1<figure class="poll" data-id="660">{ Poll ID: 660}</figure>Comentario editorialDebido a la baja prevalencia de la DN en países desarrollados, muchas veces se retrasa el diagnóstico y el tratamiento adecuados. El caso clínico presentado enfatiza que debe tenerse en cuenta en pacientes con cirugía bariátrica, sobre todo en aquellos con antecedente de alcoholismo, en el marco de un deterioro neurocognitivo y funcional subagudo.

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Caso clínico: pelagra después de cirugía bariátrica

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