Las lágrimas sanguinolentas reciben el nombre de hemolacria, un signo con múltiples etiologías (chalazión, traumatismos locales, enfermedades autoinmunes, relacionadas con el ciclo menstrual e idiopáticas). El diagnóstico se hace principalmente por historial clínica y exploración física, y el tratamiento puede ser quirúrgico o médico. A continuación, un caso clínico de mujer con hemolacria y antecedentes de uso de lentes de contacto que no fue atendida correctamente en la primera consulta y ameritó derivación, pero con resolución final exitosa.

La hemolacria es un trastorno causado por un grupo de afecciones que producen lágrimas compuestas de sangre.1 Las investigaciones indican que en algunos casos puede ser idiopática y se resuelve sin tratamiento.2 <h3>Presentación de caso3 </h3>Mujer de 21 años con historial de uso de lentes de contacto durante 7 años acude a consulta oftalmológica con lagrimas sanguinolentas espontáneas e indoloras en el ojo derecho. La sintomatología comenzó 2 semanas atrás, y la paciente reporta un segundo episodio 5 días después del primero. Ambos episodios iniciaron espontáneamente y duraron minutos. Niega antecedentes de trauma ocular o nasal, epistaxis, sangrado gingival, hematomas fáciles, chalazión, infección o cirugía oftálmica. Tampoco se evidencia relación con el ciclo menstrual. En vista de que el oftalmólogo no encuentra la causa, es remitida a una clínica oculoplástica para evaluación adicional. Una vez allí, la paciente refiere episodios adicionales de hemolacria de diversos grados. <figure class="image image_resized" style="width:332px"><img src="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8005461/bin/nihms-1664497-f0002.jpg" alt="An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is nihms-1664497-f0002.jpg" /><figcaption>Primer episodio de lágrimas de sangre espontáneas registradas en una fotografía “selfie” usando el teléfono inteligente del paciente</figcaption></figure>El examen físico no evidencia sangrado activo. La paciente niega molestias oculares, sensación de cuerpo extraño o dificultad para retener los lentes de contacto. La agudeza visual es de 20/20. A la eversión del párpado superior derecho, se observa masa pedunculada hiperémica adherida a la conjuntiva palpebral nasal y ligera ptosis palpebral. Resto del examen físico ocular normal. <figure class="image image_resized" style="width:603px"><img src="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8005461/bin/nihms-1664497-f0003.jpg" alt="Un archivo externo que contiene una imagen, una ilustración, etc. El nombre del objeto es nihms-1664497-f0003.jpg" /><figcaption>Grados variables de hemolacria en el mismo paciente (A: sangrado leve; B: sangrado moderado; C: sin evidencia de sangrado activo en el momento de la presentación a la clínica oculoplástica). Las fotos A y B fueron tomadas por la paciente usando su teléfono inteligente.</figcaption></figure>A su vez, no se reporta conjuntivitis papilar del párpado superior pretarsal o epiteliopatía corneal, edema o pannus que sugieran mala adaptación de los lentes de contacto. <figure class="poll" data-id="374">{ Poll ID: 374}</figure>Después de conversar con la paciente las opciones de terapia, se realiza biopsia por escisión de la lesión y se cauteriza su base en la conjuntiva pretarsal. Después del procedimiento, el especialista ordena pomada de eritromicina en el ojo 3 veces al día durante 3 días y recomienda no utilizar lentes de contacto por una semana.La muestra se envía para análisis histológico, el cual muestra erosión epitelial y proliferación lobulillar de espacios endoteliales dentro de un estroma subepitelial edematoso.<figure class="poll" data-id="375">{ Poll ID: 375}</figure>Cuando la paciente acude a los controles posteriores a la intervención, la conjuntiva aparece sana y no se reportan más episodios de hemolacria ni cambios en el uso de los lentes de contacto. El diagnóstico final es granuloma piógeno conjuntival.<figure class="image image_resized" style="width:443px"><img src="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8005461/bin/nihms-1664497-f0004.jpg" alt="Un archivo externo que contiene una imagen, una ilustración, etc. El nombre del objeto es nihms-1664497-f0004.jpg" /><figcaption>(A) Granuloma piógeno conjuntival expuesto en la eversión del párpado superior. (B, C y D) : muestra histológica teñida con hematoxilina y eosina y ampliada a 1,25X (B), 4X (C) y 10X (D) que demuestra erosión epitelial y una proliferación lobulillar de espacios endoteliales revestidos dentro de un sub edematoso -estroma epitelial, compatible con granuloma piógeno.</figcaption></figure><h3>Discusión</h3>La hemolacria es una entidad que puede ser secundaria a múltiples enfermedades orbitarias, nasolagrimales y sistémicas:<ul><li>Traumatismo local</li><li>Infección</li><li>Inflamación</li><li>Tumores vasculares</li><li>Malignidad</li><li>Trastornos del sistema lagrimal<ul><li>Dacrioadenitis</li><li>Dacriocistitis</li><li>Tumores del sacro lagrimal o de senos paranasales</li><li>Regurgitación de epistaxis</li></ul></li><li>Trastornos autoinmunes<ul><li>Sarcoidosis</li></ul></li><li>Algunos casos<ul><li>Coincide con el ciclo menstrual debido a alteraciones hormonales.</li></ul></li></ul>Una de estas causas es el granuloma piógeno conjuntival, una enfermedad de múltiples etiológicas como el chalazión, los traumatismos de la superficie ocular y las cirugías de párpados y de superficie ocular, así como también el uso prolongado de lentes de contacto duros y blandos. Este granuloma se caracteriza por lesiones vascularizadas y friables que provocan hemorragia espontánea, y cursa con irritación ocular, enrojecimiento, secreción o masa palpebral, aunque también pueden ser asintomático. El mecanismo responsable del desarrollo de esta patología en personas que utilizan lentes de contacto no está claro. Algunas teorías apuntan a que la conjuntivitis papilar crónica producida por el uso de los lentes, actúa como desencadenante inflamatorio. Otras señalan que existe una reacción inflamatoria originada por partículas de cuerpos extraños en la superficie conjuntival. En este caso, la paciente indicó que cambiaba sus lentes cada 4 semanas y no cada 15 días como estaba indicado; esto pudo ocasionar acumulación de proteínas y lípidos en los lentes y promover el desarrollo de biopelículas. Además, el trauma repetido relacionado con la inserción y extracción es suficiente para estimular el desarrollo de este tipo de granuloma. <h3>Diagnóstico3</h3>La valoración de la hemolacria incluye:<ul><li>Historia clínica completa.</li><li>Investigación de antecedentes de traumatismo previo; cirugías oculares, nasales y de senos paranasales; eventos hemorrágicos previos; drogas; familiares y menstruales.</li><li>Examen ocular y otorrinolaringológico detallado.</li><li>Algunos pacientes tienen fotografías de selfies o videos que pueden ser útiles.</li><li>Examen físico de la superficie conjuntival, glándula lagrimal y sistema de drenaje nasolagrimal.</li><li>Los parpados deben evaluarse evertidos.</li><li>Ayudas diagnósticas cuando no se evidencia nada en la exploración física:<ul><li>Hemograma completo, perfil de coagulación, tiempo de sangrado, química sérica, exámenes genéticos para trastornos hereditarios de sangrado/coagulación y evaluación endocrina pueden ser útiles.</li><li>Tomografía computarizada o resonancia magnética de las órbitas para detectar tumores malignos de los anexos y del sistema de drenaje lagrimal.</li><li>Estudios angiográficos ayudan a identificar tumores vasculares, incluidos hemangiomas y várices</li></ul></li></ul><h3>Tratamiento3</h3>Las opciones terapéuticas para el granuloma piógeno incluyen: <ul><li>Cirugía de escisión</li><li>Crioterapia</li><li>Electrocauterio</li><li>Ablación con láser</li><li>Terapia médica tópica:<ul><li>Esteroides</li><li>Timolol al 0.5%, dos veces al día por 21 días, es los más usado por la menor cantidad de eventos adversos</li></ul></li></ul><h3>Conclusión </h3>En este caso, el primer médico no ejecutó una exploración exhaustiva que incluyera eversión del párpado afectado, para identificar la lesión oculta. Por lo tanto, es indispensable que todo galeno realice valoraciones físicas completas, con mayor énfasis en el área comprometida.<figure class="poll" data-id="376">{ Poll ID: 376}</figure>

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Caso clínico: “llorando sangre”

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