La gonorrea es la segunda enfermedad de transmisión sexual (ITS) más común en EE. UU. con un aumento del 82,6% en la incidencia, desde su mínimo histórico en 2009. Afecta principalmente a la población pobre, sexualmente activa y a recién nacidos. Los Centros para el Control de Enfermedades de los EE. UU. (CDC, por sus siglas en inglés) estiman que se produjeron aproximadamente 1.6 millones de casos nuevos en 2018 en ese país. Se presenta el caso de un hombre joven, con historia de conductas sexuales de riesgo, que desarrolla infección gonocócica diseminada (IGD) y endocarditis.

Hombre de 24 años con dos meses de fiebre, malestar general y dolor en extremidades inferiores.1 También manifiesta letargo y escalofríos.1 En la revisión de síntomas por sistemas refiere sudores nocturnos, disnea de esfuerzo, náuseas, vómitos, disminución de la ingesta y pérdida de peso.1 Niega disnea paroxística nocturna, ortopnea, hematuria, disuria o secreción genital,1.En su historial médico se destaca el abuso de múltiples sustancias, aunque no por vía intravenosa (IV).1 Además, admitió tener relaciones sexuales sin protección con una mujer antes del inicio del cuadro clínico.1 Fue valorado en un centro asistencial en algún momento entre el encuentro sexual y su ingreso a la sala de emergencias.1 Manifiesta que allí le recetaron ciprofloxacino 500 mg dos veces al día (que nunca consumió), por un diagnóstico desconocido.1En emergencias, ingresa con una temperatura de 37.1 °C, presión arterial de 90/62 mm Hg, frecuencia cardíaca de 118 lpm, frecuencia respiratoria de 18 X y saturación de oxígeno del 99%. El examen físico revela un hombre delgado, desnutrido e incómodo. La exploración cardíaca muestra un soplo sistólico que se escucha mejor en el foco tricúspide, sin ingurgitación yugular.1 La piel está normal y no hay hepatoesplenomegalia ni edema periférico.1Los datos de laboratorio muestran anemia microcítica con una hemoglobina de 9,5 g/dL, leucocitosis de 22 770 células por microlitro, con 85% de neutrófilos y un recuento de plaquetas de 93 000 células por microlitro.1 La troponina está en 0,193 ng/dL (elevada).1 El análisis de sustancias de orina da positivo para cannabinoides y metanfetamina y el electrocardiograma revela taquicardia sinusal con una frecuencia de 120 lpm, sin alteraciones del segmento ST ni la onda T.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1681950015/Figura_1_Ecocardiograma_transtoracico_eje_largo_paraesternal_433806bc8f.webp" /></figure>Se obtienen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona 1 g diario y vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas).1 Se realiza un ecocardiograma transtorácico que muestra una masa ecogénica de 3.5 x 2.5 cm adherida a la válvula mitral con prolapso e insuficiencia severa (figuras 1 y 2).1 Al tercer día, los hemocultivos dan positivo para Neisseria gonorrhoeae (NG) sensible a ceftriaxona, negativa para betalactamasas.1 Se consulta al cirujano cardiovascular para un posible reemplazo valvular.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1681950023/Figura_2_Ecocardiograma_transtoracico_eje_corto_paraesternal_ed4a550b69.webp" /></figure>Días después, es sometido a un reemplazo exitoso de la válvula mitral. El cultivo de tejidos confirma la presencia de NG y continúa mejorando con ceftriaxona IV.1 Finalmente, el paciente es transferido a un centro de cuidados de largo plazo, donde completa un ciclo de seis semanas de ceftriaxona. Los cultivos tomados los días 2, 9 y 23 después del ingreso son negativos.1<h3>Discusión</h3>La gonorrea se trata de una infección que afecta principalmente a la población pobre, sexualmente activa y a recién nacidos.1 Los CDC estiman que se produjeron aproximadamente 1.6 millones de nuevas infecciones en los EE. UU. en 2018.1<h4>Epidemiología de la infección</h4>Lo anterior, junto con el aumento de la resistencia antimicrobiana de la NG en el mundo, pone a los pacientes en riesgo de recibir tratamientos inadecuados y, por lo tanto, de padecer IGD.2 La presentación de la infección puede ser oscura, sin síntomas genitourinarios previos.1 Hacia 1940 (era preantibiótica), gran parte de los casos de endocarditis bacteriana (hasta el 25%) eran ocasionados por gonococos,1-3 casi siempre fatales.2,3NG es un diplococo gram-negativo.2 La vía de transmisión es el <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-prevencion-infecciones-transmision-sexual" target="_self">encuentro sexual con una pareja infectada</a> y la mayoría de los afectados son adultos de 15 a 35 años.1, 2 En general, la IGD ocurre entre el 1% y el 3% de los pacientes, de los cuales, hasta el 2% desarrolla endocarditis gonocócica (EG).1,3 Las mujeres parecen tener un mayor riesgo, atribuido al alto número de infecciones asintomáticas,1 que retrasan el diagnóstico y el tratamiento.3<h3>Diagnóstico</h3>Tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde el estado asintomático y la infección genitourinaria aislada, hasta la IGD que involucra la piel o las articulaciones.1,2 La presentación más común de IGD es el síndrome de artritis-dermatitis,2 mientras que la EG es extremadamente rara.1,2 La infección genitourinaria primaria ocurre en el 21% al 27% de los casos de EG, de forma concomitante o meses antes de la endocarditis.1La EG se presenta como una endocarditis infecciosa subaguda,2 con manifestaciones similares a la endocarditis causada por otros patógenos.1 La presentación típica comprende fiebre, taquicardia y síntomas/signos de insuficiencia cardíaca aguda.1 Los hallazgos de laboratorio comúnmente incluyen anemia, marcadores inflamatorios elevados, aunque estas pruebas no son específicas para EG.1 Los hemocultivos son positivos en más del 90% de los casos, distinto de otras formas de IGD donde la positividad es solo del 10% al 30%1<h4>Rol de la ecocardiografía</h4>Los cultivos de exudados pueden ser negativos, por lo que es vital considerar NG en el diagnóstico diferencial de la endocarditis infecciosa2 en un abordaje que debe partir de un examen completo de la piel y las articulaciones y un examen cardíaco completo.3 No obstante, <a href="https://www.docred.com/casos/ca-tropismo-cardiaco-nina-sindrome-inflamatorio-multisistemico-covid-19" target="_self">la ecocardiografía sigue siendo el estudio diagnóstico estándar</a> y, en la mayoría de los casos, se requiere un ecocardiograma transesofágico para el diagnóstico definitivo.1-3<h3>Abordaje terapéutico</h3>El tratamiento implica antibióticos IV.1 Los CDC recomiendan la terapia parenteral con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) durante cuatro a seis semanas.1 Dado el aumento de la incidencia y las concentraciones mínimas inhibitorias de NG, una actualización reciente (2020) de las pautas de tratamiento recomienda una dosis única intramuscular de 500 mg de ceftriaxona para la gonorrea no complicada.2, 3 Los pacientes que pesan más de 150 kg deben recibir 1 g.3En última instancia, el tratamiento debe guiarse por los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, en consulta con un especialista en infectología.1 A menudo, estos pacientes requieren cirugía cardíaca, junto con la antibioticoterapia, generalmente como resultado del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.1 Las recomendaciones de cirugía valvular son similares a otras formas de endocarditis de válvula nativa izquierda.1 Se puede considerar tempranamente (dentro de la primera semana de antibióticos) para reducir el riesgo de embolia en pacientes con vegetaciones grandes (&gt;10 mm).1 A pesar de los antibióticos y la intervención quirúrgica, la mortalidad de la EG es sorprendentemente alta (19%).1<h3>En conclusión</h3>La infección gonocócica no tratada (o tratada de forma indebida) tiene el potencial de progresar a IGD, en la que la EG es una complicación rara pero potencialmente fatal.1, 2 El paciente de este caso tuvo síntomas de endocarditis, e inicialmente se sospecharon las infecciones bacterianas más comunes (como estafilococos) dado su historial de abuso de sustancias.1 El encuentro sexual reciente, de alto riesgo, sugirió la exposición.1 Posteriormente, los hemocultivos y el ecocardiograma confirmaron el diagnóstico.1Se requiere un umbral bajo de sospecha y un manejo oportuno con lo recomendado por las guías, para prevenir los desenlaces.1,2 La naturaleza insidiosa de la IGD y la presentación atípica de la endocarditis deben servir como señal de advertencia para que los médicos (sobre todo en las salas de emergencias) sean más conscientes de esta complicación,3 ya que las altas tasas de resistencia de la bacteria a los antibióticos son un problema conocido.1,3<figure class="poll" data-id="549">{ Poll ID: 549}</figure>Comentario editorialAunque la infección gonocócica aún es frecuente, los resultados clínicos y las tasas de supervivencia son significativamente mejores. Los avances en la ecocardiografía, la susceptibilidad a los antibióticos y el manejo quirúrgico desempeñan un papel muy importante en la dinámica de esta enfermedad, por lo que el reconocimiento temprano es crucial para prevenir la progresión y las complicaciones asociadas. Déjenos saber en los comentarios su experiencia con respecto a esta ITS.

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Caso clínico: endocarditis gonocócica

La infección genitourinaria ocurre en una cuarta parte de las endocarditis gonocócicas, de forma concomitante o meses antes. Lea el caso completo acá.