Resumen

Paciente de 12 años con dolor en el tórax que empeora con la actividad física acompañado de tos. Los signos vitales y los resultados de laboratorios son normales, sin embargo, la radiografía de tórax revela neumomediastino, enfermedad que suele ser rara en este grupo poblacional. El curso clínico fue favorable y la resolución con tratamiento adecuado fue exitosa.

Adolescente atlético de 13 años sin antecedentes médicos significativos es llevado al servicio de emergencias por presentar dolor leve, sordo, localizado en la región subesternal, extendiéndose hacia el cuello que aumentó durante la práctica de fútbol, agravado por respiraciones profundas y aliviado con reposo.

No presenta disnea, sibilancias, palpitaciones, mareos, cefalea, sudoración ni dolor abdominal. Refiere tos seca leve e intermitente desde la resolución de una infección de las vías respiratorias superiores hace 3 semanas.

El historial social no incluye exposición al humo o antecedentes de viajes significativos y las inmunizaciones, incluida la vacunación anual contra la influenza y vacuna contra la COVID-19 con refuerzo, están al día. El historial médico familiar no es contributivo y no incluye antecedentes de asma, enfermedad cardíaca, coágulos sanguíneos o muerte súbita o temprana.

Al examen físico de ingreso se observa en buenas condiciones generales con signos vitales normales. Se le ordena hemograma y panel metabólico completo, los cuales reportan valores normales. El electrocardiograma (ECG) revela ritmo sinusal normal. La radiografía de tórax reporta neumomediastino extenso con enfisema subcutáneo y aire que se extiende hacia el cuello.

La tomografía computarizada (TC) informa neumomediastino extenso con neumopericardio asociado, aire en el espacio pleural y enfisema subcutáneo; por lo que es derivado a hospital infantil para abordaje y tratamiento.

A su llegada, el niño se encuentra en condición estable. Sus signos vitales son normales y no presenta disnea. El examen físico incluye crepitación palpable que rodea la base proximal del cuello y la entrada torácica. No se observa sensibilidad en respuesta a la palpación de la pared torácica y el esternón. La auscultación cardíaca demuestra frecuencia y ritmo regulares, sin soplos; la pulmonar es completamente clara. El resto de su examen, incluido el sistema neurológico completo tampoco presenta alteraciones. Los resultados de la prueba para COVID-19 son negativos.

Discusiones y conclusiones

El paciente presentó el hallazgo único de neumomediastino después de actividad física prolongada, con el hallazgo radiográfico excepcional de neumorraquis: “la presencia de aire intraespinal”, como describe y define la revisión del European Spine Journal.

El neumomediastino espontáneo es un hallazgo infrecuente en pacientes pediátricos sanos, aunque se desconoce la incidencia exacta. Las 3 causas son la ruptura alveolar, la perforación o ruptura del esófago, la tráquea o los bronquios principales y la disección de aire del cuello o el abdomen.

La detección se hace con base al examen físico, por la crepitación o por la identificación de aire fuera de los pulmones en las imágenes. La modalidad de imagen utilizada inicialmente determina si se necesitan más estudios para el diagnóstico.

El paciente de este caso era único porque no tenía antecedentes de asma y porque el neumomediastino se desarrolló por el esfuerzo físico excesivo durante la actividad deportiva, otra causa reconocida pero menos común de esta enfermedad. La actividad probablemente dio como resultado ruptura alveolar y recorrido de aire hacia el tórax y más allá.

El tratamiento para el neumomediastino —incluida la neumorraquis— es sintomático y de comodidad con analgésicos para el dolor. Aunque estas personas pueden tener signos y síntomas respiratorios, se debe evitar la presión positiva porque las presiones altas en las vías respiratorias pueden empeorar la fuga de aire.

La oxigenoterapia para reducir la presión parcial de nitrógeno en la sangre y estimular la reabsorción de gas, llamada "lavado de nitrógeno", también se puede considerar; además, calmar al usuario agitado o ansioso previene la hiperventilación.

La intervención quirúrgica es necesaria cuando hay fuga persistente o intensa de líquido cefalorraquídeo, así como fístulas torácicas/aracnoideas y lesiones pulmonares. No se recomiendan antibióticos profilácticos a menos que haya signos de meningitis.

El paciente fue dado de alta al segundo día de hospitalización en condición estable; respiraba cómodamente y el dolor desapareció incluso con la respiración profunda. Se le recomendó abstenerse de deportes, clases de gimnasia u otra actividad física extenuante hasta la autorización en el seguimiento ambulatorio, programado dentro de la semana.