Un paciente masculino de 85 años acudió a atención primaria en noviembre de 2020 por inflamación del brazo izquierdo durante 7 días; niega dolor, eritema, disnea y/o dolor torácico. Reporta hipertensión arterial crónica, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad arterial coronaria postinfarto al miocardio con cardiomiopatía isquémica residual severa; sus antecedentes farmacológicos son relevantes por 81 mg diarios de aspirina.  Entre otros antecedentes personales de importancia, en noviembre de 2016 se sometió a una mejora de marcapasos ventricular sin complicaciones. 42 días después del procedimiento, el paciente experimentó un primer episodio de inflamación del brazo izquierdo desde la muñeca hasta el hombro, y fue diagnosticado por ecografía dúplex con trombosis venosa profunda de venas axilar y braquial izquierdas. Se determinó que la trombosis venosa de extremidades superiores fue secundaria a trauma de la vena subclavia durante el implante de marcapasos del lado izquierdo 42 días antes.  Al examen físico del ingreso actual se evidencia edema de antebrazo y mano izquierdos, sin extensión al segmento superior del brazo; visualización de venas superficiales en las regiones supraclavicular e infraclavicular y función motora y sensorial conservada en toda la extremidad superior izquierda.  La ecografía dúplex venosa mostró trombosis venosa de vena braquial proximal y media en extremidad superior, por lo que el paciente fue ingresado para evaluación y manejo. En exámenes complementarios se evidenció un incremento leve en TP, TPP e INR, pero disminución de cuenta blanca, roja y plaquetas; como parte del protocolo de admisión hospitalaria para todos los pacientes ingresados durante la pandemia se realizó hisopado nasofaríngeo para prueba PCR de SARS-CoV-2, la cual resultó positiva.   En base a antecedentes y cuadro clínico actual, se diagnosticó recurrencia de trombosis venosa de extremidad superior y se inició manejo intrahospitalario con infusión de heparina y elevación con vendaje del brazo izquierdo. Se dio de alta al día siguiente con 10 mg VO de apixaban BID por 1 semana, seguidos de 5 mg BID como tratamiento de por vida. El paciente tuvo síndrome postrombótico con incapacidad de flexionar el hombro durante 5 meses después del evento de recurrencia de trombosis.  Además de la recurrencia de trombosis, el paciente se mantuvo asintomático para COVID-19 durante aislamiento de 10 días.  DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Los trastornos de coagulación se han encontrado entre 23% a 49% de los pacientes con COVID-19, independientemente del uso de anticoagulantes. Sin embargo, este es el primer caso clínico reportado de recurrencia de trombosis venosa profunda de extremidades superiores como presentación inicial y única de COVID-19.  Uno de los principales factores predisponentes identificables para desarrollar trombosis venosas profundas de extremidades superiores es la inserción de un catéter venoso central, asociado con 7 veces mayor riesgo. Entre el 5 al 42% son las venas braquiales, comparadas al 4-13% en venas braquiales.  Tan sólo 4-10% de las trombosis venosas profundas son en extremidades superiores, y entre ellas, sólo un 2.4% recurre. Aunque la incidencia de complicaciones es baja, puede ocurrir tromboembolismo pulmonar (hasta en un 30% de los pacientes, potencialmente fatal), síndrome postrombótico, y muerte en 15 al 50% de los casos.  El riesgo de trombosis en COVID-19 refleja la triada de Virchow de daño endotelial (invasión del virus en células endoteliales a través de receptores ECA2, con activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, liberación de citocinas proinflamatorias, reactantes de fase aguda y activación de las vías del complemento), estasis venosa (estadías hospitalarias prolongadas), e hipercoagulabilidad (aumento de explosión temprana de trombina, generación aumentada de fibrina, mayor fuerza de coágulos, y reducción de fibrinolisis).  Aunque por su infrecuencia no hay lineamientos publicados en la actualidad para prevenir la recurrencia de trombosis venosa profunda de extremidades superiores asociada con COVID-19, se recomienda una terapia anticoagulante de mantenimiento por un mínimo de 3 meses después del tratamiento inicial. Entre los medicamentos sugeridos se incluyen apixaban, rivaroxaban, dabigatran o edoxaban.  Por el riesgo incrementado de trombosis, debe realizarse PT, PTT, fibrinógeno y dímero D a todos los pacientes con COVID-19 confirmada o sospechada. Los pacientes con COVID-19 tienen un riesgo incrementado de trombosis independientemente de la severidad de la enfermedad, cómo es demostrado por el presente caso clínico en un paciente asintomático.

Medicina General

Interés general

Infectología

COVID-19

Trombosis venosa en brazo como única manifestación de COVID-19

Un paciente masculino de 85 años presenta inflamación del brazo izquierdo durante 7 días. Al realizar prueba PCR para COVID-19, el resultado es positivo. 