Caso clínico: Se presenta a la consulta una mujer de 36 años, quien refiere fatiga y cansancio generalizado trayendo un hemograma reciente que muestra anemia. La paciente manifiesta que ha experimentado episodios intermitentes de diarrea leve durante muchos años, diagnosticados previamente como síndrome de intestino irritable e intolerancia a la lactosa. Desde hace una semana además presenta una erupción pruriginosa en los codos. No tiene síntomas gastrointestinales significativos actuales como diarrea, hinchazón o dolor abdominal. Examen físico: el examen revela dos úlceras aftosas orales y palidez. Se observa una erupción localizada en las superficies extensoras de ambos codos, y espalda, que consiste en placas eritematosas, pápulas y vesículas agrupadas con escoriaciones por rascado (ver foto de codo derecho). El examen abdominal es normal.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1599085043/5_rash_codo_a14a466c9b.webp" /><figcaption>Imagen 1: Fotografía de la erupción en codo derecho</figcaption></figure>Laboratorio: hemoglobina: 9.0 g/dL, ferritina: 24 mcg/l, sangre oculta en heces: negativo. <figure class="poll" data-id="21">{ Poll ID: 21}</figure>  <figure class="poll" data-id="22">{ Poll ID: 22}</figure>   <h3>PARTE 2</h3><h4>¿Qué otro examen o exámenes realizaría para orientar el diagnóstico?</h4>Las patologías relacionadas con la presentación de este caso clínico son diversas. En principio debemos descartar: duodenitis péptica, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, enteritis eosinofílica, síndrome post-gastroenteritis, giardiasis etc. Se ordenan los siguientes exámenes con sus resultados:<ul><li>Endoscopia digestiva alta: no se reportan signos de esofagitis ni se observan ulceras gástricas ni duodenales. Llama la atención atrofia y festoneado de pliegues mucosos con patrón en mosaico de la mucosa duodenal. Se toman biopsias del duodeno distal y bulbo.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1599085252/5_endoscopia_d910302e6e.webp" /></figure><ul><li>Biopsias duodenales: presencia de linfocitos intraepiteliales, atrofia vellosa e hiperplasia de criptas duodenales.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1599085308/5_biopsia_duodenal_f315cb5560.webp" /></figure><ul><li>Antitransglutaminasa tisular IgA (ATGA): positivo 23 U/mL (negativo &lt;12 U/mL).</li><li>Biopsia de lesiones cutáneas: depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas de piel lesional y perilesional por inmunofluorescencia directa.</li></ul> <h3>¿Cuál es el probable diagnóstico? </h3>Los síntomas, historia de la enfermedad y las pruebas complementarias son compatibles con el diagnóstico de enfermedad celiaca.La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune sistémica desencadenada por péptidos de gluten en la dieta que se encuentran en el trigo, el centeno, la cebada y los granos relacionados. La activación inmune en el intestino delgado conduce a atrofia vellosa, hipertrofia de las criptas intestinales y un mayor número de linfocitos en el epitelio y la lámina propia. Localmente, estos cambios conducen a síntomas gastrointestinales y malabsorción. Las manifestaciones sistémicas son diversas, y afectan potencialmente a casi todos los sistemas de órganos.La enfermedad celíaca es común, afecta hasta el 1% de la población general y puede presentarse a cualquier edad. La presentación es variada, desde diarrea y falta de crecimiento infantil, hasta anemia por deficiencia de hierro u osteoporosis. Las complicaciones de la enfermedad celíaca no tratada incluyen síntomas gastrointestinales persistentes, malabsorción, riesgo de malignidad y mayor mortalidad que en la población general.<h3>Factores diagnósticos clave:</h3><ul><li>Deficiencia de inmunoglobulina A (IgA)</li><li>Diarrea crónica o intermitente</li><li>Distensión abdominal</li><li>Dolor o molestias abdominales</li><li>Anemia ferropénica</li><li>Dermatitis herpetiforme: lesiones papulovesiculares intensamente pruriginosas que ocurren simétricamente sobre las superficies extensoras de los brazos y las piernas, así como en las nalgas, el tronco, el cuello y el cuero cabelludo.</li><li>Otros: historia familiar de enfermedad celiaca, osteopenia u osteoporosis, fatiga y cansancio generalizado, pérdida de peso, diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, estomatitis aftosa, etc.</li></ul><h3>Confirmación diagnóstica:</h3><ul><li>Hemograma con extendido de sangre: anemia microcítica</li><li>Antitransglutaminasa tisular IgA (ATGA) : positivo</li><li>Anticuerpos antiendomisiales (EMA): elevado. Alternativa costosa de los ATGA</li><li>Biopsia cutánea : en lesiones de dermatitis herpetiforme. Depósitos granulares de IgA en las papilas por inmunofluorescencia directa.</li><li>Péptido de gliadina desamidada (DGP) IgG o IgM : elevado. Test de elección en pacientes con deficiencia de IgA.</li><li>Endoscopia digestiva alta: atrofia y festoneado de pliegues mucosos.</li><li>Biopsias duodenales: linfocitos intraepiteliales, atrofia vellosa, e hiperplasia de criptas.</li><li>Prueba genética en saliva: negativo para HLA-DQ2 o HLA-DQ8 indica riesgo extremadamente bajo de desarrollar celiaquía.</li></ul><h3>Tratamiento: </h3>Debido a que los desencadenantes de la enfermedad son los péptidos del gluten de la dieta, el tratamiento de este caso clínico consiste en abstenerse del consumo de alimentos que contengan o estén contaminados con gluten. Como regla general, hay seis elementos clave en el tratamiento de pacientes con enfermedad celíaca, que se pueden resumir con el siguiente acrónimo ("NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease," 2004):Consulta con un dietista expertoEducación sobre la enfermedadLibre de gluten, dieta de por vidaIdentificación y tratamiento de deficiencias nutricionalesAcceso a un grupo de apoyoContinuo seguimiento a largo plazo por un equipo multidisciplinarioLa dieta sin gluten es el único tratamiento aceptado de la enfermedad celíaca. La adherencia es difícil y los cambios en la dieta pueden conducir a deficiencias en fibra y otros nutrientes, por lo que se debe consultar con un dietista. Se pueden dar los siguientes consejos dietéticos a todos los pacientes:<ul><li>Evitar los alimentos que contienen trigo, centeno y cebada.</li><li>Las harinas de soya o tapioca, arroz, maíz, trigo sarraceno y papas son seguras.</li><li>Leer cuidadosamente las etiquetas de los alimentos y condimentos preparados, prestando especial atención a los aditivos como los estabilizadores o emulsionantes que pueden contener gluten.</li><li>Las bebidas alcohólicas y los vinagres destilados, así como el vino, no contienen gluten. Sin embargo, las cervezas y vinagres de malta deben evitarse.</li><li>Los productos lácteos pueden no ser bien tolerados inicialmente, ya que muchos pacientes con enfermedad celíaca pueden tener intolerancia a la lactosa secundaria.</li><li>El consumo de avena en la enfermedad celíaca ha sido controvertido, pero existe evidencia sustancial de que la avena que no está contaminada por trigo o cebada es segura. En la práctica, la avena debe evitarse hasta que el paciente esté en remisión clínica. Los pacientes con enfermedad grave deben evitar la avena por completo.</li></ul>Recordar tratar las deficiencias nutricionales secundarias a la enfermedad celiaca, en especial deficiencias de vitamina D y hierro. En el caso clínico se debe formular sulfato ferroso para tratar la anemia ferropénica.  Le podría interesar:<a href="https://www.docred.com/articulos/ar-administracion-intratecal-accidental-catastrofica-de-acido-tranexamico" target="_self"> Administración Intratecal Accidental Catastrófica de Ácido Tranexámico</a>.

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Fatiga, anemia y erupción pruriginosa en los codos

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