Caso clínico: Hombre de 47 años que se presenta al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal epigástrico severo irradiado a la espalda. El dolor sólo mejora cuando el paciente se sienta inclinándose hacia adelante. Refiere tabaquismo desde los 20 años (1 paquete al día) y consumo de bebidas alcohólicas hasta la embriaguez al menos 4 días de la semana desde hace 10 años.  Además, antecedente de pancreatitis aguda hace 7 – 8 años. No refiere tomar ningún medicamento. Colecistectomía laparoscópica a los 38 años por cálculos. Examen físico: paciente con facies álgidas quien se sostiene el abdomen mientras se encuentra en posición de sedestación con unos 45 grados de inclinación frontal. TA: 153/91 mmHg, FC: 94 lpm, Tº: 36.4 ºC. Presenta signos de deshidratación. Se observa leve distensión a nivel epigástrico sin contractura de la pared abdominal. Dolor a la palpación de epigastrio y periumbilical derecho. No se palpan masas.Exámenes de laboratorio: triglicéridos 750 mg/dL, lipasa, bilirrubina total, fosfatasa alcalina y transaminasas dentro de los límites normales. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596666876/Imagen_1_16da0e74a1.webp" /><figcaption>TC abdominal: atrofia del cuello y cuerpo del páncreas con extensa calcificación, particularmente en la cola. El conducto pancreático principal está dilatado. Sin grasa peripancreática. El hígado, el bazo, las glándulas suprarrenales y los riñones tienen una apariencia normal. </figcaption></figure> <figure class="poll" data-id="122">{ Poll ID: 122}</figure> <h3>Diagnóstico</h3>La anamnesis, el examen físico, y la TC abdominal son compatibles con el diagnóstico de una pancreatitis crónica (PC). La PC es un síndrome que involucra inflamación, fibrosis y pérdida de células acinares y de los islotes pancreáticos (1).<h3>Etiología</h3>La mayoría de los pacientes con PC tienen más de una etiología subyacente. Las causas de la pancreatitis crónica se clasifican comúnmente mediante un sistema denominado "TIGAR-O" (2). Las siglas describen T = tóxico/metabólico, I = idiopático, G = genético, A = autoinmune, R = recurrente y severa pancreatitis aguda, y O = obstructivo. En este caso clínico específico podemos distinguir tres posibles etiologías de la PC. Factores tóxico/metabólicos: <ul><li>Alcohol: no hay un umbral claro, pero generalmente se requiere una ingesta equivalente a cinco bebidas diarias durante al menos cinco años. Sin embargo, menos del 5% de los bebedores en exceso desarrollan PC, lo que sugiere que existen otros cofactores importantes en el desarrollo de la pancreatitis crónica. Los cofactores potenciales incluyen dieta, antecedentes genéticos subyacentes, ascendencia (Ej: africana) o etnia, tipo de alcohol o forma de ingesta y tabaquismo coexistente. De los anteriores, el tabaquismo parece ser el cofactor más importante.</li><li>Tabaquismo: el hábito de fumar representa aproximadamente el 25% del riesgo atribuible de PC y funciona de manera sinérgica con la dosis de alcohol para dañar el páncreas. Fumar se asocia con un mayor riesgo de calcificaciones pancreáticas, un mayor riesgo de insuficiencia exocrina y endocrina y un mayor riesgo de neoplasias malignas pancreáticas secundarias. La abstinencia del tabaco reduce la progresión de la PC y el riesgo de malignidad pancreática secundaria.</li><li>Hipertrigliceridemia: es un factor de riesgo bien caracterizado para la pancreatitis aguda y crónica. Estos pacientes a menudo requieren un nivel de triglicéridos en ayunas o posprandial &gt; 1000 mg/dL para desarrollar un episodio de pancreatitis, pero los episodios subsiguientes pueden ser precipitados por elevaciones de nivel más bajas (&gt; 500 mg/dL).</li></ul><h3>Tratamiento</h3>Es importante previo al inicio del tratamiento confirmar el diagnóstico y descartar otras causas y complicaciones de la PC. Cuando hay un cambio significativo en el patrón de dolor o aparición repentina de síntomas persistentes, deben descartarse otras posibles etiologías (Ej: enfermedad por úlcera péptica, obstrucción biliar, seudoquistes, carcinoma pancreático y estenosis o cálculos del conducto pancreático).El pilar de tratamiento se basa en: abstinencia de tabaco y alcohol + dieta; terapia de reemplazo enzimático + protector gástrico; y manejo del dolor.<ul><li>Abstinencia de tóxicos + dieta: el cese de la ingesta de alcohol es imperativo, especialmente si se trata de la etiología subyacente de la pancreatitis. La abstinencia puede conducir a una mejoría sintomática y más importante, los pacientes con PC inducida por alcohol que continúan bebiendo tienen una mayor mortalidad.</li></ul>Respecto a la dieta se recomiendan comidas pequeñas con bajo contenido de grasas y buena hidratación. La suplementación con triglicéridos de cadena media (TCM) puede ser beneficiosa para reducir el dolor. Los TCM también pueden administrarse para prevenir la pérdida de peso en individuos que desarrollan esteatorrea.<ul><li>Enzimas + protector gástrico: los suplementos de enzimas pancreáticas para suprimir la secreción exocrina alivian el dolor en algunos pacientes. Los pacientes con enfermedad menos avanzada (es decir, sin afectación de conductos grandes y sin esteatorrea), las mujeres y aquellos con PC idiopática pueden ser los más beneficiados. La suplementación con enzimas es segura y, por lo tanto, es una estrategia inicial razonable en pacientes con dolor intenso que no han respondido a otras medidas conservadoras. Los pacientes que toman suplementos de enzimas pancreáticas con recubrimiento no entérico también deben tratarse con supresión ácida (bloqueador del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de protones) para reducir la inactivación de las enzimas con el ácido gástrico.</li><li>Manejo del dolor: el síntoma principal de la pancreatitis crónica es el dolor abdominal. El dolor puede variar desde molestias postprandiales ocasionales hasta un dolor persistente y debilitante asociado con náuseas, vómitos y pérdida de peso.</li></ul>Los analgésicos se deben considerar cuando el dolor en los casos clínicos no se puede controlar con otras medidas (dieta, abstinencia, enzimas). Se ha demostrado que la amitriptilina y la nortriptilina reducen el dolor diario debido a afecciones neuropáticas. En muchos pacientes, un ciclo corto de opiáceos junto con una dosis baja de amitriptilina (10 mg por noche durante tres semanas) y un AINE son eficaces para el alivio del dolor. En pacientes con dolor persistente significativo puede requerirse analgesia con opioides crónicos. Los agentes de acción prolongada como el sulfato de morfina o los parches de fentanilo son generalmente más efectivos que los medicamentos de acción corta, que duran solo tres o cuatro horas. Un ensayo aleatorizado (2), mostró que la terapia adyuvante con pregabalina (75 mg dos veces al día con incrementos graduales hasta dosis de 300 mg dos veces al día) causó un alivio efectivo del dolor comparado con placebo. Opciones adicionales de tratamiento deben considerarse en aquellos pacientes en los que el dolor reduce significativamente su calidad de vida o su capacidad para desempeñar funciones sociales y laborales normales, especialmente aquellos que requieren opiáceos a largo plazo. Otros tratamientos pueden incluir antioxidantes, bloqueo del plexo celiaco, terapia endoscópica, litotripsia extracorpórea con onda de choque, radiación, cirugía, etc.  Le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/gu-guia-semes-manejo-dolor-agudo-urgencias-2019" target="_self">Guía SEMES para el manejo del dolor agudo en urgencias 2019</a>.

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Dolor epigástrico severo irradiado a la espalda

Conozca el caso clínico de un hombre de 47 años que se presenta en servicio urgencias refiriendo dolor abdominal epigástrico severo irradiado a la espalda.