La prevalencia de fibrilación auricular (FA) está en aumento debido al envejecimiento poblacional, lo que en muchos casos provoca eventos cerebrovasculares (ECV) con alta morbimortalidad. A continuación, se presenta un ensayo clínico que evalúa una estrategia de tamizaje efectiva en adultos mayores asintomáticos para FA, con el objetivo de iniciar anticoagulación oral y subsiguiente prevención de ECV.

La fibrilación auricular (FA) es uno de los factores de riesgo modificables más frecuentes para eventos cerebrovasculares (ECV) y su prevalencia está en aumento.1,2 Uno de cada tres individuos mayores de 55 años desarrolla FA en Estados Unidos. Una vez diagnosticada, el inicio de la anticoagulación oral puede prevenir aproximadamente dos tercios de los ECV.1El costo en salud de los pacientes con FA es de aproximadamente 6 billones de dólares anuales, y cuando se asocia a otras comorbilidades cardiovasculares, puede aumentar hasta 26 billones.2A pesar de lo anterior, esta patología está subdiagnosticada. Hasta en el 20% de los casos se identifica en el contexto de un ECV que tiende a ser más discapacitante y en ocasiones fatal.1 Si se pudiera tamizar esta arritmia, gran parte de los ECV podrían prevenirse. Sin embargo, el tamizaje de FA en individuos sanos asintomáticos continúa siendo controversial.1 Cerca del 30% de los pacientes en los primeros 3 años de seguimiento tras un ECV tienen FA asintomática, pero la anticoagulación empírica puede no ser benéfica dado el perfil de seguridad de estos medicamentos.3El US Preventive Services Task Force (USPSTF) desaconseja la toma rutinaria de electrocardiograma (EKG) como tamizaje de FA por falta de evidencia contundente.1Un ensayo clínico publicado en JAMA buscó determinar la pertinencia de tamizaje de FA en individuos previamente sanos y asintomáticos por medio de monitorización electrocardiográfica portable continua versus tamizaje estándar en atención primaria.1 <h3>¿Cómo se hizo el estudio?</h3>Se realizó un ensayo clínico aleatorizado con individuos mayores de 75 años, reclutados entre abril de 2015 y marzo del 2019 en el ámbito de atención primaria en Canadá y Alemania. No debían tener antecedente conocido de FA ni estar en tratamiento con anticoagulantes orales, pero sí tener un riesgo bajo o moderado de sangrado de acuerdo con la escala CHA2DS2-VASc en caso de necesitar la terapia tras un diagnóstico de novo de FA durante el estudio.1 Todos los individuos tenían antecedente de hipertensión arterial en manejo farmacológico, y se excluyeron aquellos que presentaban otras arritmias o fueran usuarios de marcapasos o cardiodesfibriladores.1 Los participantes se dividieron de manera aleatoria en el grupo de tamizaje con dispositivo de EKG portátil y en el grupo control. Los del grupo de intervención tuvieron una monitorización por dos semanas de manera ambulatoria y otra a los 3 meses. Además, recibieron un monitor de presión arterial ambulatorio con la instrucción de registrar la tensión arterial dos veces al día y documentar cambios en el oscilómetro como posible indicador de FA. Para ambos grupos, el seguimiento fue de 3 a 6 meses.1El desenlace primario por detectar era FA en los 6 meses tras la aleatorización mediante el dispositivo de EKG portátil o el tamizaje estándar en atención primaria. Se definió en este caso como FA la arritmia auricular de más de 5 minutos en uno o más episodios.1 <h3>¿Qué se encontró?</h3>Un total de 856 participantes con edad promedio de 80 años fueron incluidos en el estudio, 555 canadienses y 201 alemanes. Al grupo de intervención se destinaron 434 individuos y al de control, 422. El 56.9% fueron mujeres, y el 43.1% hombres, con un puntaje promedio en el CHA2DS2-VASc de 4. El seguimiento a 6 meses se completó en el 92.6% de los participantes.1 En el grupo de intervención, el 5.3% de los participantes presentó FA a los 6 meses de seguimiento, y en el de control, 0.5%. De los casos de FA identificados, el 87% fueron mediante el dispositivo de EKG portátil y solo tres casos se diagnosticaron de forma clínica puesto que acudieron a urgencias con síntomas de FA. Todos los pacientes identificados iniciaron terapia con anticoagulantes orales.1 En detalle, el 90% de los casos de FA identificados fueron paroxísticos y el 10% restante fueron persistentes. El 85% tuvo síntomas de FA, y de estos, solo un participante acudió a urgencias por esta razón. La duración promedio del episodio más largo de FA documentado fue de 5.7 horas.1 El 1.2% de los participantes del grupo de intervención suspendieron la monitorización por reacciones adversas en la piel secundarias al dispositivo. Aparte de esto, la mayoría de pacientes reportó que se trató de un dispositivo muy cómodo y que no causó interrupciones mayores en sus actividades de la vida diaria.1 En cuanto a los monitores de presión arterial, su uso tuvo una sensibilidad para detección de FA de 35% (IC95%: 15.4% - 59.2%), una especificidad de 81% (IC 95%: 76.7%-84.8%), un valor predictivo positivo de 8.9% (IC 95%: 4.9%-15.5%) y un valor predictivo negativo de 95.9% (IC 95%: 94.5%-97%).1 La sensibilidad aumentó a 66.7% en pacientes con episodios de FA de más de 24 horas. Adicionalmente, estos monitores detectaron al menos un episodio de FA en 79 pacientes, de los cuales 72 fueron falsos positivos. En total, arrojaron 497 falsos positivos, que en el 40% de los casos se asociaron con complejos ventriculares o auriculares prematuros y no propiamente FA.1 <h3>Discusión</h3>La detección de FA subclínica mediante el dispositivo de EKG portátil fue superior al tamizaje clínico en atención primaria tras 6 meses de seguimiento, lo cual permitió el inicio de anticoagulación oral en más pacientes y, por ende, la prevención eficiente de más casos de ECV.1 La mayoría de casos identificados fueron de FA paroxística con episodios que duraron varias horas. La adherencia de los pacientes al EKG portátil fue alta, lo que permitió la monitorización por periodos de 2 semanas y arrojó casos que en el 90% de las veces no se habrían diagnosticado mediante un holter convencional.1 Este estudio resalta las ventajas de la monitorización ambulatoria continua por EKG sobre los otros tamizajes utilizados en la actualidad. Además, este tipo de diagnósticos anulan en la mayoría de los casos la necesidad de un examen confirmatorio.1 Por último, comparado con los dispositivos implantables, los de EKG son más costo-efectivos, no invasivos, de más fácil acceso y pueden ser utilizados de forma independiente por los pacientes.1 En conclusión, este estudio tiene implicaciones importantes en el ámbito de la atención primaria para prevenir ECV secundario a FA, dada la creciente prevalencia de esta última con el envejecimiento poblacional. Los dispositivos portátiles para monitorización con EKG son una estrategia tolerada con facilidad y efectiva para la detección temprana de FA en adultos mayores asintomáticos, con subsiguiente inicio de anticoagulación oral y prevención de ECV.1 <h4>Comentario editorial</h4>Con el envejecimiento poblacional, es importante adoptar nuevas estrategias de tamizaje de patologías con alta morbimortalidad, a fin de prevenirlas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Implementar herramientas de monitorización más efectivas que el holter o el chequeo clínico rutinario podría impactar también los altos costos en salud. ¿Qué otras estrategias de tamizaje para arritmias cardíacas conoce o aplica en su práctica diaria?

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Tamizaje de fibrilación auricular en el adulto mayor

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