Los profesionales de la salud de todo el mundo empezaron a familiarizarse con una jerarquía de la evidencia representada en una pirámide, donde los diseños más débiles ocupaban la base, seguidos de estudios observacionales en el medio, mientras los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis estaban en la cima. No obstante, esta “pirámide tradicional” llegó a ser considerada demasiado simplista. ¿Cuál es la propuesta contemporánea para jerarquizar la evidencia resultante de la investigación biomédica?

La existencia de una jerarquía de la evidencia científica es quizás el indicio más antiguo de la medicina basada en la evidencia (MBE) como vía para brindar a los pacientes una atención médica de calidad, por encima de algunas barreras legislativas y organizacionales.1-3 En otras palabras, desde un principio, en la MBE no toda la evidencia “pesa” lo mismo.3Este axioma se difundió rápidamente a principios de la década de los noventa del siglo pasado, cuando muchos clínicos aprendieron habilidades de epidemiología básica y comenzaron a evaluar y aplicar la evidencia científica a su práctica diaria.2, 3 Como se hablaba de una jerarquía para tal evidencia, <a href="https://www.docred.com/articulos/narrativa-medica-nuevas-fronteras-medicina-basada-en-evidencia-donde-nos-lleva-cambio" target="_self">resultó razonable imaginarla como una pirámide</a>.2, 3<h3>Las primeras pirámides</h3>Los profesionales empezaron a familiarizarse con esta figura (al revisar la literatura, aplicarla en el ejercicio clínico o enseñar algo a sus estudiantes), donde los diseños más débiles (como las series de casos) ocupaban la base, seguidos de estudios observacionales en el medio, y luego ECA, RS y metanálisis en la punta.3Esta organización parece intuitiva y, en algunos casos, hasta resulta correcta.3 Por ejemplo, aunque la ubicación de las RS en la parte superior sufrió varias modificaciones en su interpretación, el elemento clave (que definió inicialmente la jerarquía) en la mayoría de las versiones de la pirámide era por supuesto la validez interna (riesgo de sesgo) de los diseños.2, 3Aquellas pirámides tradicionales llegaron a ser consideradas demasiado simplistas, por lo que se empezó a dar espacio a argumentos sobre las características metodológicas que les conferían el mérito a los diferentes diseños, particularmente con la inteligencia artificial, que llegó a la investigación biomédica para integrarse a la pirámide de ahora en adelante (figura 1).2, 3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701890005/Figura_1_d1965200be.webp" /></figure>Otras barreras han desafiado la ubicación de las RS y los metanálisis en la cima.3 Por ejemplo, la heterogeneidad (clínica, metodológica o estadística) es una limitación inherente a los metanálisis que puede minimizarse o explicarse, pero no eliminarse.3 La complejidad metodológica de las RS, por su parte, podría generar incertidumbre y errores.3En este sentido, varios autores han sugerido modificar la visual de la pirámide como la conocemos.2,3 Un claro ejemplo de ello es la llamativa propuesta de Murad et al., en línea con dos de los principios metodológicos que han ganado relevancia en la última década.3<h3>Dos modificaciones a la pirámide tradicional</h3>Al comenzar el nuevo milenio, el grupo de trabajo Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE, por sus siglas en inglés) desarrolló un marco en el cual el nivel de confianza en la evidencia se basaba en varios factores y no solo en el diseño del estudio, lo que desafiaba, desde un principio, la base teórica de la pirámide.3Ciertas limitaciones metodológicas (imprecisión, inconsistencia, falta de direccionalidad) pueden ser independientes del diseño del estudio y afectar la calidad de la evidencia derivada de cualquier estudio epidemiológico (figura 2).3 La primera modificación sería cambiar las líneas rectas que separan un diseño de otro por líneas más bien onduladas, para reflejar el enfoque GRADE.3 <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701890028/Figura_2_548421b839.webp" /></figure>Esta perspectiva (la defendida por GRADE) permite calificar hacia arriba y hacia abajo (figura 3) según los diversos dominios a través de los cuales se evalúa la calidad de la evidencia.3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701890039/Figura_3_a1d755aee8.webp" /></figure>Otro desafío a la noción establecida de tener RS en la cima de la pirámide se relaciona con la guía de usuario del Journal of the American Medical Association sobre RS y metanálisis,3 que propone un camino de dos pasos en el cual:3<ol><li>se evalúa la credibilidad del proceso de la RS (búsqueda exhaustiva de la literatura, rigurosidad en la selección de estudios, etc.),</li><li>si se considera creíble, entonces se avanza al segundo paso, en el que se evalúa la evidencia con base en el enfoque GRADE.</li></ol>En otras palabras, un metanálisis de ECA bien realizado con bajo riesgo de sesgo jamás podría compararse con un metanálisis de estudios observacionales (con un evidente mayor riesgo de sesgo), como en la figura 4.3 Es claro que este metanálisis no debería compartir la cima de la pirámide <a href="https://www.docred.com/articulos/narrativa-medica-etica-tercerizacion-ensayos-medicos-cro" target="_self">con uno de ECA, por ejemplo</a>.3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701890052/Figura_4_3a2e5306f5.webp" /></figure>Después de todo, la evidencia proveniente de estudios no aleatorizados suele estar sujeta a confusión.3 La segunda modificación a la pirámide tiene que ver, entonces, con eliminar las RS de la cima de la pirámide y utilizarlas más bien como una lupa (figura 5) a través de la cual se deben ver (evaluar y aplicar) los demás tipos de estudios.3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701890065/Figura_5_4e63cd28a5.webp" /></figure>Estas propuestas circunscriben un concepto que ha tomado cierto auge en los últimos años, que considera la RS (el proceso de selección de los estudios) y el metanálisis (la agregación estadística que produce un tamaño de efecto único) como herramientas para que las partes interesadas (pacientes, médicos, etc.) consuman la evidencia y puedan aplicarla en escenarios clínicos puntuales.1-3<h4>Entonces ¿es el fin de la pirámide?</h4>Modificar la forma en que se perciben los diferentes diseños extiende el proceso de interpretación y puede tener implicaciones importantes, que no necesariamente significan la desaparición de la pirámide.3 Por ejemplo, reevaluar la evidencia con GRADE demuestra que la evidencia de nivel A puede además haber sido de calidad alta, moderada, baja o muy baja.3Finalmente, es la calidad de la evidencia la que otorga la fuerza de las recomendaciones, en los últimos pasos de la traducción integrada del conocimiento, mucho más cercanos a la atención al paciente.3 Esta pirámide ajustada (figura 5) también se puede utilizar como herramienta de enseñanza.3 Los profesores de MBE pueden:3<ul><li>compararla con las pirámides existentes para explicar cómo se evalúa la calidad de la evidencia,</li><li>demostrar cómo ha evolucionado el pensamiento de la MBE y la comprensión moderna del “nivel de confianza”,</li><li>emplearla para <a href="https://www.docred.com/articulos/narrativa-medica-que-cuando-como-guiar-club-revistas" target="_self">instruir acerca de cómo evaluar y aplicar RS en la práctica</a> clínica diaria.</li></ul>Comentario editorialNo se trata de desaparecer la pirámide como estructura de jerarquización de la evidencia científica ni, mucho menos, de la idea que dio pie a esta representación gráfica. La invitación a los clínicos va más orientada a abrirla hacia una evaluación multidimensional de la calidad de la evidencia, toda vez que la validez interna de un diseño epidemiológico está lejos de ser el único atributo que otorga robustez metodológica en un trabajo de investigación.

Interés general

Docred

¿El fin de la pirámide?, jerarquía recomendada para la evidencia científica

En vista de que las “pirámides tradicionales” se consideraban demasiado simplistas, se empezó a dar espacio a otro tipo de argumentos. Lea más acá.