La fibrilación auricular (FA) es una condición común, particularmente en las personas de mayor edad. El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en personas con FA es elevado respecto al de la población general, por lo que la anticoagulación es uno de los pilares de tratamiento. Los anticoagulantes orales directos han demostrado buenos resultados en este escenario. Un nuevo estudio (1) publicado en Journal of the American Medical Association (JAMA) comparó el riesgo de ACV mayor en pacientes tratados con rivaroxaban versus apixaban, encontrando una mayor frecuencia de eventos en pacientes anticoagulados con rivaroxaban.  Después de los 80 años la prevalencia de fibrilación auricular (FA) es significativamente alta. Se estima que en Estados Unidos hasta 6 millones de personas viven con FA (1), y se espera un aumento de cerca del 300% para 2050. La FA aumenta hasta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) por lo que la anticoagulación es un componente crítico en el manejo crónico de los pacientes con esta condición. Los anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en inglés) han demostrado una eficacia equivalente o mayor que los antagonistas de vitamina K y mejor perfil de seguridad, por lo que son fármacos de elección en estos pacientes. Particularmente rivaroxaban y apixaban concentran la mayoría de todas las prescripciones para el tratamiento anticoagulante en los pacientes con FA. Apixaban y rivaroxaban son inhibidores reversibles del factor X activado (Xa) y tienen características farmacocinéticas similares; sin embargo, apixaban se debe tomar dos veces al día, mientras que rivaroxaban requiere de una sola administración cada 24 horas, llevando a una mayor variación pico-valle en sus concentraciones y sugiriendo una posible menor eficacia y seguridad en comparación con apixaban. Con el fin de contar con evidencia clínica al respecto, un reciente estudio observacional descriptivo compara el riesgo de ACV mayor en pacientes con FA tratados con rivaroxaban versus apixaban.  La cohorte del estudio incluyó 581.451 pacientes de 65 años o más, beneficiarios del programa Medicare en Estados Unidos con nueva prescripción de apixaban o rivaroxaban como parte del tratamiento de la FA o flutter auricular a dosis estándar (5 mg dos veces al día para apixaban y 20 mg día para rivaroxaban) o dosis reducida (2.5 mg dos veces al día para apixaban y 15 mg día para rivaroxaban), entre el 1 de junio de 2013 y el 30 de noviembre de 2018.  Se excluyeron pacientes con enfermedad terminal, institucionalizados en hogares de cuidado, con estenosis mitral o enfermedad renal crónica (ERC) avanzada (estadios 4 y 5). Los pacientes con reemplazo valvular biológico fueron incluidos, mientras que aquellos con reemplazo mecánico, dado que tienen contraindicación para el uso de DOAC no se incluyeron en la cohorte. No se tuvieron en cuenta pacientes con una condición reversible que explicara la FA, ni aquellos tratados con otros anticoagulantes orales u hospitalizados por ACV o complicaciones hemorrágicas en el último mes.  El seguimiento se realizó a 4 años iniciando el día siguiente a la primera prescripción del anticoagulante. Se consideró discontinuación del tratamiento si se cumplía más de 1 mes sin dispensación y se finalizó el seguimiento en los casos en que hubo discontinuación, prescripción de otro anticoagulante, cambios en la dosis, desarrollo de ERC avanzada, cumplimiento del tiempo de estudio, pérdida de los registros en el sistema Medicare, ocurrencia de los desenlaces de estudio o muerte.  El desenlace primario incluyó aparición de ACV isquémico, embolismo sistémico, ACV hemorrágico, otro sangrado intracraneal y sangrado extracraneal fatal a 30 días. Los desenlaces secundarios de interés fueron sangrado extracraneal no fatal y mortalidad total. Las 208 variables incluyeron características sociodemográficas, antecedentes cardiovasculares, factores de riesgo de sangrado, enfermedades respiratorias o neurológicas, puntajes de fragilidad, cáncer, entre otras.  De los 581.451 pacientes, el 39% recibieron rivaroxaban y el 61% apixaban. La edad promedio de la muestra fue de 77 años y 23.1% recibieron dosis reducida dadas características de riesgo para aumento de concentraciones séricas, tales como edad mayor o puntaje CHA2DS2-VASC elevado. Luego de ponderar la muestra con el uso de puntajes de propensión, la prevalencia de diferencias en la distribución de las variables entre ambos grupos fue mínima. Para el periodo de interés los participantes aportaron 474.605 años-persona de seguimiento. Se presentaron 6.946 (14.6 por 1000 personas año) ACV mayores durante el seguimiento, de los cuales 55% fueron de tipo isquémico y el restante hemorrágico. El riesgo de aparición de todos los componentes del desenlace primario fue mayor en el grupo rivaroxaban (16.1 vs. 13.4 por 1000 personas año, Hazard Ratio HR 1.18; IC95% 1.12 – 1.24), tanto para ACV isquémico mayor (HR 1.12; IC95% 1.04 - 1.2) como para ACV hemorrágico mayor (HR 1.26; IC95% 1.16 – 1.36).  La frecuencia de sangrado extracraneal fatal, así como la aparición de los desenlaces secundarios también fue mayor en el grupo rivaroxaban. El aumento del riesgo para todos los desenlaces se mantuvo al incluir solo pacientes que recibieron dosis reducida; sin embargo, es llamativo que el riesgo fue más pronunciado en este último grupo (HR 1.28; IC95% 1.16 – 1.4), demostrando la importancia de la elección de anticoagulantes en esta población. Basados en este estudio de cohorte retrospectiva, los autores concluyen que en pacientes mayores de 65 años con FA la terapia anticoagulante con rivaroxaban comparado con apixaban se asoció significativamente con un incremento en el riesgo de ACV mayor, tanto isquémico como hemorrágico. Los hallazgos de este estudio son relevantes teniendo en cuenta el gran tamaño de la cohorte evaluada, la inclusión de pacientes en tratamiento con dosis reducida y el análisis de un desenlace primario compuesto por diferentes eventos de interés, lo cual permite una evaluación más integral en términos de eficacia y seguridad.

Neurología

Medicina Interna

Cardiología

Docred

Rivaroxaban vs. Apixaban en Pacientes con Fibrilación Auricular 

Nueva evidencia comparativa entre anticoagulantes orales directos en pacientes con fibrilación auricular. Conózcala a continuación.