La fibrilación (FA) y el flutter o aleteo (FLA) auriculares son arritmias comunes, muy sintomáticas, responsables de un tercio de las hospitalizaciones por arritmias. Aunque la cardioversión eléctrica y la farmacológica (CVF) son estrategias efectivas, la farmacológica parece ser menos efectiva para detener la FA en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha identificado la necesidad de investigar la seguridad y eficacia de los antiarrítmicos para el tratamiento de pacientes con nefropatía crónica.

La FA es la arritmia supraventricular más común, con una tasa de propagación enorme, que la ha convertido en un problema y una carga socioeconómica para los sistemas de salud de todo el mundo.1 La estrategia de control de la frecuencia no ofrece ninguna ventaja de supervivencia sobre la de control del ritmo, pero la mayoría de pacientes prefiere esta última y es una de las razones por la que es tan alto el número de ingresos por FA a los servicios de urgencias.1, 2La cardioversión eléctrica y <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-vernakalant-cardioversion-farmacologica-fibrilacion-auricular" target="_self">la CVF son métodos comunes utilizados para detener la FA y restaurar el ritmo sinusal.</a>1 Los fármacos antiarrítmicos modifican de varias maneras la función de los canales iónicos y/o los mecanismos intracelulares regulados por la actividad adrenérgica.1<h3>Pero, ¿qué ocurre en el paciente con nefropatía crónica?</h3>La FA y el FLA son arritmias muy sintomáticas, responsables de alrededor de un tercio de las hospitalizaciones relacionadas con alteraciones del ritmo cardíaco.3 Análisis de la vida real evidencian una alta eficacia de la CVF en pacientes con FA de inicio reciente, que parece disminuir junto con la tasa de filtración glomerular (TFG).1Estos pacientes con ERC <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-presion-arterial-abordaje-enfermedad-renal-cronica-2021-KDIGO" target="_self">constituyen una población muy específica, con alteraciones estructurales y funcionales</a> en todos los órganos y tejidos, lo cual es un factor que favorece el desarrollo y la recurrencia de la FA.1 Los datos muestran que esta arritmia se puede encontrar en el 20% de los pacientes con ERC1 y, de hecho, más de la mitad de los pacientes con FA tiene una TFG estimada inferior a 60 mL/min.3La manifestación simultánea de enfermedades cardíacas y renales ha llevado a la definición, más o menos reciente, de entidades clínicas conocidas como síndromes cardiorrenales.2 Sin embargo, la eficacia de muchos fármacos, incluidos los antiarrítmicos, no ha sido tan estudiada en la ERC, por lo que todavía cabe preguntarse si su eficacia y seguridad es igual en estos pacientes.1<h3>Eficacia de la cardioversión farmacológica en ERC</h3>En ensayos clínicos, la ERC se suele analizar como una de muchas variables que afectan los resultados finales.1 No existen suficientes informes sobre la <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-crioablacion-mas-efectiva-antiarritmicos" target="_self">eficacia de la CVF en pacientes con FA paroxística</a> en los diferentes estadios de ERC.1 Un análisis realizado por el Departamento de Cardiología y Angiología del Kashubian Center for Heart and Vascular Diseases, en Polonia, demostró que la CVF puede ser menos efectiva en pacientes con ERC avanzada.1Esto es apenas lógico si se tiene en cuenta que en la ERC se aceleran muchos procesos patológicos y la remodelación de tejidos es más pronunciada, lo que puede ser perjudicial o incluso detener un tratamiento eficaz.1 Por ejemplo, la mayor prevalencia de zonas de bajo voltaje en la aurícula izquierda en los pacientes con ERC representa una remodelación estructural y es un fuerte predictor de recurrencia de FA.1La ERC no es el mejor escenario para la FA, ya que promueve tasas de recurrencia, resistencia a la cardioversión y acelera la progresión a formas permanentes.1 La antazolina, por ejemplo, es un agente eficaz y seguro para detener la FA por su impacto en los parámetros electrocardiográficos (prolongación de la onda P, duración del PR y QRS, etc.), sin afectar el gasto cardíaco o la presión arterial,1 pero solo es efectiva en pacientes con TFG estimada &gt; 60 ml/min, de acuerdo con el estudio CANT II.1En pacientes con ERC más avanzada (TFG &lt; 45 mL/min), la antazolina se vuelve significativamente inferior a la propafenona (p = 0,002), pero no a la amiodarona (p = 0,067),1 aspectos que deben tenerse siempre en cuenta al tomar decisiones terapéuticas.1 La ESC ha identificado la necesidad de investigar la seguridad y la eficacia de los antiarrítmicos para el tratamiento de pacientes con ERC.3<h3>Entonces ¿qué antiarrítmicos usar?</h3><ul><li>La propafenona demostró ser eficaz para detener la FA de aparición reciente, tanto en la población total como en varios estadios de ERC en el estudio CANT1 y debería ser considerada de primera línea para la cardioversión en pacientes con ERC avanzada.1</li><li>Dados sus potenciales efectos sobre el control de la proteinuria y la presión arterial, el verapamilo también puede ser considerado como potencialmente útil para el control de la frecuencia en FA y FLA, en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus y ERC, con o sin cardiopatía isquémica.2</li><li>La dronedarona tiene un perfil farmacológico similar al de la amiodarona, pero con menor riesgo de toxicidad y una eliminación renal mínima (solo el 6% se excreta en orina).3 Varios análisis sugieren que para el tratamiento de FA y FLA es igualmente eficaz en pacientes con y sin insuficiencia renal.3 Tampoco se observaron diferencias significativas en el perfil de seguridad entre los subgrupos de TFG estimada.3</li></ul>Gran parte de la literatura revela una influencia diferente de la ERC en la eficacia de cada fármaco, y mientras que la propafenona y la amiodarona conservan la eficacia para detener la FA, moléculas como la antazolina parecen ser menos eficaces entre los pacientes con disminución de la TFG estimada.1 Se requieren más estudios con poblaciones más grandes y estratificando a los pacientes según su función renal, para confirmar la eficacia y seguridad de estos medicamentos en pacientes con ERC.3<figure class="poll" data-id="414">{ Poll ID: 414}</figure>Comentario editorialSin duda la nefropatía no es el mejor escenario para la FA, no solo por la disminución en el perfil de seguridad y la eficacia de los fármacos antiarrítmicos, sino también por los cambios proarrítmicos secundarios a la remodelación de tejidos. El abordaje terapéutico de estos pacientes es un reto para el clínico, aunque existe suficiente evidencia a favor del uso de algunas moléculas conocidas como la propafenona y otras más recientes, como la dronedarona. Cuéntenos qué otro medicamento recomienda para esta población.

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Uso de antiarrítmicos en enfermedad renal crónica

Es necesario investigar la eficacia y seguridad de los antiarrítmicos para tratar la FA en pacientes con insuficiencia renal. Lea acá el artículo completo.