El estudio clínico DAPT sigue siendo el único ensayo clínico aleatorizado con suficiente fundamento metodológico para detectar diferencias en la trombosis del stent, entre pacientes con terapia antiplaquetaria dual a 12 meses versus 30 meses de tratamiento. El estudio EXTEND-DAPT contrasta la evidencia del estudio DAPT con la práctica clínica contemporánea con el fin de evaluar la aplicabilidad de sus resultados en el quehacer médico actual. (1)Lea el artículo completo a continuación:Parte de la evidencia relacionada con la duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) luego de una intervención coronaria percutánea (ICP) surge a partir del estudio DAPT (2) (Dual Antiplatelet Therapy por sus siglas en inglés). En este estudio se asignaron aleatoriamente 9961 pacientes a recibir aspirina más clopidogrel o prasugrel por 12 meses versus 30 meses, con el objetivo de evaluar el riesgo de presentar trombosis del stent y/o eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), o accidente cerebrovascular (ACV)) entre ambos grupos.   Como conclusión del estudio clínico DAPT, los investigadores encontraron que, la TAPD más allá de 1 año de la implantación de un stent liberador de fármaco, reducía significativamente el riesgo de trombosis del stent y la aparición de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores a expensas de un riesgo incrementado de sangrado.   Recientemente se han publicado los resultados del estudio EXTEND-DAPT, en el que, partiendo de las diferencias en las características de los pacientes, cambios en los algoritmos de tratamiento y avances en tecnología biomédica en relación con los stent medicados y los métodos de estratificación y revascularización coronaria, se plantea la duda sobre la aplicabilidad de los resultados de ensayos clínicos antiguos a la práctica clínica contemporánea, particularmente, a las recomendaciones producto de los resultados del estudio DAPT publicado en 2014.  Este nuevo estudio evalúa la aplicabilidad del estudio DAPT en la práctica clínica contemporánea por medio del planteamiento de las siguientes preguntas: 1) ¿Existen diferencias entre la población estadounidense contemporánea llevada a ICP en comparación con la población incluida en el estudio DAPT?; y 2) ¿Cuál sería el cambio en los resultados del estudio DAPT si el ensayo hubiera incluido pacientes similares a los encontrados en la práctica clínica contemporánea?   Se incluyeron todos los pacientes estadounidenses llevados a implantación de stent medicado aprobado por la FDA entre 2009-2011 aleatorizados en el estudio DAPT (cohorte del estudio). El estudio incluyó pacientes mayores de 18 años que no hubiesen presentado eventos de sangrado con TAPD durante los primeros 12 meses de tratamiento, que no estuvieran en manejo con terapia anticoagulante oral y/o tuvieran historia de sangrado mayor.   Se tuvo en cuenta una muestra de población contemporánea llevada a ICP con implantación de stent medicado del National Cardiovascular Data Registry (NCDR-CatchPCI) entre julio de 2016 y junio de 2017 (cohorte del registro). La población objetivo se definió finalmente con la exclusión de los pacientes previamente incluidos en el estudio DAPT y los pacientes del registro a los que no se les prescribió un inhibidor de P2Y12 al momento del alta, ya que no habrían sido elegibles para los brazos de stent medicado del estudio DAPT.   Los desenlaces clínicos mayores evaluados en el estudio DAPT incluyeron trombosis del stent, IAM, muerte, ACV, sangrado mayor y MACCE (por sus siglas en inglés de Mayor Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events), definido como un desenlace compuesto de IAM, ACV y muerte.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1638485669/DOCRED_Plataforma_Grafica_EDAPT_01_1b89810294.webp" /><figcaption>Tabla 1. Variables medidas en la población incluida. (IMC: Índice de masa corporal; HTA: Hipertensión Arterial; IAM: Infarto Agudo de miocardio; SCA: Síndrome Coronario Agudo; ICP: Intervención Coronaria percutánea; ACV: Accidente Cerebrovascular; CABG: Coronary Artery Bypass Grafting; NYHA: New York Heart Association; VI: Ventrículo Izquierdo) </figcaption></figure>Se vincularon los pacientes del estudio DAPT con los del registro CatchPCI por medio de la coincidencia de identificadores indirectos con el fin de volver a ponderar la cohorte del ensayo y que esta fuera similar a la cohorte del registro con respecto a las covariables medidas; luego se volvieron a estimar los efectos del tratamiento en la muestra reponderada usando análisis de sensibilidad y análisis complementarios que compararon las características de la muestra completa de pacientes tratados con stent medicado inscritos en el estudio DAPT, con las de los pacientes del registro tratados con stent medicado y aleatorizados a los 12 meses.  Se realizó un análisis post-hoc que excluía el tipo de stent como una posible variable en el modelo de puntuación de propensión para comprender la contribución del tipo de stent a las diferencias observadas entre los resultados del ensayo y de los ensayos reponderados.  De 11,648 pacientes aleatorizados en el estudio DAPT, 8,864 se incluyeron en la cohorte de estudio. De estos, 5,743 se pudieron relacionar al registro NCDR CathPCI con el propósito de reponderar la información. 568,540 pacientes del registro NCDR CathPCI entre julio de 2016 y junio de 2017 recibieron un inhibidor de P2Y12 luego de implantación de stent medicado y no participaron previamente en el estudio DAPT.  Comparado a la cohorte incluida del estudio DAPT, la cohorte del registro fue de mayor edad, con mayor prevalencia de diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular, así como mayor número de pacientes con revascularización quirúrgica previa. También hubo diferencias en las características de los procedimientos realizados entre la cohorte del ensayo y la cohorte del registro. Cerca de 100% de los pacientes del registro se trataron con stent de 2ª generación en comparación con 58% en la cohorte del estudio, así como con stent de mayor longitud. Los autores no encontraron diferencias significativas en los puntajes del score DAPT entre ambos grupos de pacientes.  El efecto de la terapia con inhibidores de P2Y12 a largo plazo en el estudio DAPT demostró una disminución significativa de trombosis definitiva del stent (-0.96%, IC95% -1.33%, -0.54%); sin embargo, después de volver a ponderar la cohorte de prueba para representar la cohorte del registro, este efecto no se mantuvo (-0.21%, IC95% -0.66%, 0.2%). En la cohorte del ensayo la TAPD prolongada se asoció con una reducción de MACCE del 1.9% (IC95% -2.95%, -0.92%), efecto no evidenciado luego de volver a ponderar con la cohorte del registro (-0.52, IC95% -2.95%, -0.92%). En contraste, los efectos estimados sobre el riesgo de sangrado se mantuvieron en la cohorte del registro luego de la reponderación. Como hallazgo adicional, en un análisis post-hoc, se encontró reducción en trombosis del stent y eventos de IAM cuando la reponderación no tuvo en cuenta el tipo de stent utilizado, sugiriendo que los avances en las tecnologías de los stent fueron responsables de la atenuación del beneficio de la TAPD prolongada sobre los resultados isquémicos, pero sin cambios observados en el riesgo de sangrado.  Con estos resultados los autores concluyen que algunas características de base de los pacientes aleatorizados en el estudio DAPT diferían con respecto a los pacientes del registro contemporáneo de sujetos llevados a ICP, por ejemplo, en relación con la existencia de mayores comorbilidades y uso de stent de segunda generación de forma más frecuente en los pacientes de la cohorte más reciente.    Después de volver a ponderar los resultados del ensayo para representar la población del registro sometida a ICP, los efectos del tratamiento con TAPD prolongada sobre la reducción de la trombosis definitiva del stent, el IAM y los eventos cardiovasculares mayores dejaron de ser significativos, mientras que persistió el aumento del riesgo de sangrado con la TAPD. Estos resultados no solo tienen implicaciones para la aplicabilidad del estudio DAPT a la práctica clínica actual, sino también para la aplicabilidad de otros ensayos cardiovasculares a poblaciones del mundo real en general.  La diferencia entre los efectos del tratamiento en el estudio DAPT original, y los efectos del tratamiento contemporáneo asociados a la TAPD prolongada, se atribuyó tanto a las mejoras en la tecnología de los stent como a los cambios en las características de los pacientes.  Estos resultados ilustran la importancia de una interpretación crítica de los ensayos clínicos para guiar la toma de decisiones clínicas, y resaltan los riesgos de simplemente aplicar los resultados de ensayos previos a todos los pacientes en la práctica clínica contemporánea.

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Resultados del Estudio DAPT Aplicados a la Práctica Clínica

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