La piel y las mucosas son las áreas más frecuentes de presentación temprana de numerosas reacciones adversas a medicamentos (RAM), con una proporción que oscila entre el 30% y el 45%. Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la edad avanzada y un mayor número de fármacos. Los médicos están familiarizados con las características clínicas de las dos reacciones cutáneas más comunes: la erupción morbiliforme y la urticaria. Las pistas más importantes para diferenciarlas se encuentran en la anamnesis, el momento de la exposición y el examen físico.

Las RAM son la quinta causa de muerte y representan del 5% al 10% de las hospitalizaciones en todo el mundo.1 Siguen siendo un desafío en la atención médica moderna, particularmente con la creciente complejidad de la terapéutica.1 Por definición, son eventos nocivos no intencionados atribuidos al uso de medicamentos en la práctica clínica.1Se asocian con estancias hospitalarias prolongadas, mayores tasas de reingreso y costos de atención.1 La piel y las mucosas son las áreas más frecuentes de presentación temprana de numerosas RAM, con una proporción que oscila entre el 30% y el 45%.1, 2 Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la edad avanzada, un mayor número de medicamentos y el estado inmunológico (autoinmunidad, inmunodeficiencia).1Aunque el 2% de todas las erupciones cutáneas por medicamentos son graves y potencialmente mortales, la mayoría son benignas.2 Las manifestaciones clínicas pueden variar desde un exantema leve hasta reacciones severas como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET).1, 2 Otras incluyen reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés).1, 2<h3>¿Cómo identificarlas?</h3>Identificar el tipo de erupción es un desafío.1 Los médicos están familiarizados con las características clínicas de las dos reacciones cutáneas más comunes:1<ul><li>La erupción morbiliforme, también denominada erupción exantemática o maculopapular por fármacos, es la más común y clásicamente se presenta con una erupción maculopapular eritematosa una o dos semanas después de la exposición al fármaco.1</li><li>La urticaria, la segunda más común, se presenta como placas anulares, pruriginosas y migratorias, por lo general pocas horas después de la exposición inicial al fármaco.1</li></ul>Las tasas de reacción cutánea son más altas con las penicilinas, las sulfonamidas, los anticonvulsivos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).1, 2 El reconocimiento temprano y el retiro inmediato del fármaco sospechoso son cruciales.1 En la tabla 1 se resumen las características distintivas de cuatro erupciones medicamentosas graves: SSJ/NET, DRESS, pustulosis exantemática generalizada aguda y <a href="https://www.docred.com/casos/reactivacion-vasculitis-iga-vacuna-covid19" target="_self">vasculitis inducida por fármacos</a>.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1687365486/Tabla_1_Caracteristicas_de_algunas_erupciones_cutaneas_por_farmacos_de_alto_riesgo_cc017992a6.webp" /></figure><h4>Identificar, confirmar y tratar</h4>Las pistas más importantes para diferenciar las erupciones cutáneas por fármacos se encuentran en la anamnesis, el momento de la exposición y el examen físico.1 Si bien puede haber cierto grado de superposición, las erupciones severas por medicamentos tienen rasgos y características distintivas, que se incluyeron en la tabla 1.1 En general, cuando se sospecha, la principal recomendación es confirmar la erupción y retirar el medicamento.1Para respaldar el diagnóstico, especialmente en casos de incertidumbre, a menudo la erupción se confirma con una biopsia de piel.1 Debido al potencial de complicaciones y secuelas, el tratamiento comienza de inmediato con medidas de apoyo:1<ul><li>Líquidos intravenosos de mantenimiento</li><li>Suplementos nutricionales</li><li>Interconsulta a unidad de quemados u otros especialistas para minimizar las secuelas a largo plazo, como lesiones oculares, renales, pulmonares, hepáticas, etc.1</li></ul>En cuanto al manejo médico específico, es complicado y varía según el paciente y el tipo de erupción.1 Se deben realizar pruebas alergológicas para confirmar el medicamento involucrado, una vez se haya tratado con éxito la etapa aguda de la RAM.2 Para establecer tratamientos alternativos más seguros e identificar las causas, son útiles las pruebas cutáneas (parches, pruebas intradérmicas, etc.).1,2<h3>El reto de la prevención</h3>Prevenir las erupciones graves por medicamentos es todo un desafío, aunque recopilar un historial clínico completo, que incluya <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-tratamiento-medico-urgencias-anafilaxia-poblacion-pediatrica-2020" target="_self">el antecedente de RAM graves previas</a> ayudar a disminuir el riesgo.1 Las pruebas con antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés) pueden desempeñar un papel importante en la prevención de reacciones adversas graves.1Por ejemplo, el alelo HLA-B-1502 se observa casi exclusivamente en pacientes con ascendencia asiática, y estos individuos tienen un mayor riesgo de SSJ y DRESS con agentes antiepilépticos.1 La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) recomienda evaluar a estas poblaciones antes de comenzar tratamiento con carbamazepina y posiblemente fenitoína.1Es probable que los próximos estudios identifiquen otras pruebas genéticas que limiten la provocación de RAM cutáneas graves.1<h3>Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica</h3>El SSJ y la NET merecen una mención individual; son condiciones “superpuestas” caracterizadas por reacciones mucocutáneas con necrosis epidérmica y descamación.1-3 Las condiciones se clasifican en tres categorías de gravedad según el porcentaje de superficie corporal involucrada:1<ul><li>SSJ cuando el área de la lesión es inferior al 10%.</li><li>SSH y NET superpuestas, cuando el área de la lesión es del 10 al 30%.</li><li>NET cuando la lesión supera el 30% de la superficie corporal.</li></ul>Se trata de una RAM impredecible y potencialmente mortal que representa el 77-95% de los casos.1, 3 Su incidencia es más altas en adultos, mujeres y personas de etnia asiática o negra.1 Los fármacos desencadenantes <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-cefiderocol-nuevo-tratamiento-infecciones-gramnegativos-multirresistentes" target="_self">más comunes son el alopurinol, los antibióticos</a> (en particular, las sulfonamidas), los antiepilépticos y los AINE.1 El paciente presenta lesiones dolorosas (figura 1) de inicio agudo, fiebre, dolor de garganta, conjuntivitis y desprendimiento epidérmico.3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1687365530/Figura_1_3743e8186f.webp" /></figure>Todavía no se conoce ningún tratamiento exacto que beneficie a los pacientes, excepto el manejo sintomático.3<figure class="poll" data-id="656">{ Poll ID: 656}</figure>Comentario editorialLas RAM cutáneas pueden variar desde reacciones leves hasta graves, potencialmente mortales. La historia personal de tratamiento farmacológico y los antecedentes familiares de reacciones adversas deben ser investigados en todos los pacientes antes de recetar cualquier medicamento. Por ende, cada vez que se administra un nuevo fármaco, el médico debe ser cauteloso y advertir a los pacientes que eviten el uso de medicamentos de venta libre y la automedicación.

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