Resumen

La fibrilación auricular es la arritmia continua más común y la edad es un factor de riesgo tanto para el accidente cerebrovascular como para el sangrado en pacientes con este diagnóstico. Varios ensayos clínicos aleatorizados respaldan el uso de los nuevos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K, aunque la evidencia en pacientes de edad avanzada proviene solo de análisis de subgrupos. Se requiere un enfoque integral del anciano con fibrilación auricular para balancear beneficio/riesgo y determinar la mejor estrategia terapéutica.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común y su prevalencia ha ido en aumento con el envejecimiento de la población.¹ La edad es un factor de riesgo independiente tanto para el accidente cerebrovascular como para el sangrado en pacientes con FA.² Su complejidad requiere un enfoque multidisciplinario que, desde una perspectiva geriátrica, se queda corto para abordar a estos pacientes.³

La FA aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (ACVI) (45% por cada década de edad [HR 1.45; IC 95%, 1.26 a 1.66])¹ y se recomienda la puntuación CHA₂DS₂-VASc para guiar el uso de anticoagulantes orales (ACO).¹ Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2020 recomiendan los nuevos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACON) sobre los antagonistas de la vitamina K, sin restricciones de edad.²

El envejecimiento altera algunas funciones fisiológicas y puede afectar las concentraciones de los medicamentos.¹ Por lo tanto, el uso de ACON especialmente en pacientes > 75 años es complejo e involucra un equilibrio entre eficacia y seguridad.¹ Ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha investigado la eficacia y seguridad de los ACON en pacientes de edad avanzada, pero los análisis de subgrupos y algunos estudios observacionales indican que su beneficios, por encima de los AVK, se mantienen en esta población.²

La edad no debe ser la razón

La subutilización de los ACON es frecuente dada la falta de recomendaciones específicas.¹ Su prescripción es una decisión clínica compleja, que implica más que un simple cálculo de puntuaciones de riesgo cardiometabólico y hemorrágico.³ Un subanálisis del estudio PREFER informó un gradiente de beneficio clínico significativo por estratos de edad con el uso de warfarina, con mayor ventaja en los pacientes de mayor edad, por lo que la edad no debería ser el único motivo para evitar prescribir ACON en ancianos con FA.¹

Los ACON son la mejor alternativa

En la práctica diaria, los ACON cambiaron el panorama de la prevención.¹

• Se recomiendan como la opción preferida para la prevención de ACVI en la FA (hacen falta ECA que los comparen con la warfarina en ancianos).¹
• Los subanálisis de estudios representativos demuestran un riesgo menor (apixabán y edoxabán) o similar (dabigatrán y rivaroxabán) de hemorragia mayor con ACON en comparación con warfarina en mayores de 75 años.¹
• Apixabán ha demostrado tener un excelente equilibrio entre seguridad y eficacia. Se ha sugerido como primera línea en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal crónica,³ aunque los criterios de inclusión difieren entre los estudios y, por lo tanto, sus hallazgos no deberían interpretarse como que un ACON es mejor que otro.¹

El envejecimiento parece ser un factor más determinante para el riesgo de ACVI que el tipo de anticoagulante, pero los ACON se han mantenido asociados a un menor riesgo en pacientes > 90 años en comparación con la warfarina. En cuanto a la hemorragia intracraneana (HIC), los ACON se comportan mejor sin importar la edad.¹

Dosificación de los ACON en ancianos

Existen diferentes criterios de dosificación para cada ACON.¹

• Estudio RE-LY: aunque la edad no fue un criterio de reducción de la dosis no se recomienda dabigatrán 150 mg para pacientes > 80 años y se debe considerar una dosis más baja (110 mg) para individuos entre 75 y 79 años.¹
• Estudio ROCKET-AF: la reducción se basó en la función renal (que se altera con mayor frecuencia en individuos de edad avanzada) y no en la edad.¹
• Estudio ENGAGE AF-TIMI^1: la edad tampoco fue un criterio de reducción de edoxabán.
• ARISTOTLE: la edad influyó directamente en la dosis (una edad > 80 años es uno de los tres criterios considerados para dosificar el apixabán).¹

Una sobredosis puede atenuar los beneficios de los ACON en comparación con la warfarina, con respecto al riesgo de sangrado.¹

Es importante una evaluación precisa de la función renal a la hora de formular ACON.¹ La fórmula de Cockcroft-Gault es la ecuación recomendada para calcular la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y determinar la dosis de anticoagulante.¹

¿Cuál es el medicamento y la dosis de elección?

Estudios han informado la alta prevalencia de dosis inadecuadas de ACON (dosis erróneamente reducidas), sobre todo en ancianos.³ Aunque en parte puede atribuirse a errores involuntarios, una proporción sustancial podría reflejar un enfoque “conservador” intencional en ciertos pacientes.³

Un metanálisis que incluyó cinco ECA de fase III mostró que los ACON en dosis estándar tienen una eficacia superior en el grupo de ancianos (>75 años), mientras en dosis bajas mostraron una eficacia equivalente a la warfarina, con una seguridad también equivalente, independientemente de la dosis de ACON.¹ Los estudios no han demostrado el beneficio clínico de la infradosificación inapropiada, sino más bien un aumento en el riesgo de eventos adversos (hospitalizaciones por causas cardiocerebrovasculares) sin una reducción significativa de los eventos hemorrágicos;³ incluso el riesgo de HIC fue menor en el grupo de ACON que en el grupo de warfarina, sin importar la edad o la dosis.¹

En pacientes de edad avanzada, los ACON en dosis estándar muestran una eficacia superior y una seguridad similar en comparación con la warfarina, excepto por una tendencia hacia un mayor sangrado gastrointestinal, mientras que en dosis bajas mostraron una eficacia similar y una seguridad equivalente o superior a la warfarina.¹ Algunos estudios sugieren evitar el tratamiento antiplaquetario simultáneo y considerar un inhibidor de la bomba de protones.¹

En comparación con la warfarina, el beneficio más alto se demostró con el apixabán, seguido de edoxabán, mientras que rivaroxabán o dabigatrán solo proporcionaron un ligero beneficio.¹ Sin embargo, es pronto para sacar una conclusión sólida, por lo que la toma de decisiones compartida sigue siendo lo más importante antes, al prescribir la anticoagulación en esta población.¹

Factores clínicos importantes

• Se recomienda monitorear regularmente la función renal para ajustar las dosis (una vez indicada por los criterios de reducción de dosis de cada medicamento) y corregir causas modificables.¹
• El riesgo de caídas con el consiguiente sangrado es una razón común para decidir no anticoagular a un anciano con FA.¹ Sin embargo, los ACON podrían ser una opción atractiva para la prevención de ACVI en estos pacientes.¹
• La polifarmacia también es frecuente y se deben considerar las interacciones farmacológicas, aunque sean menos frecuentes con los ACON.¹
• La adherencia al tratamiento posiblemente se relacione con la alteración de la función cognitiva, la depresión, el aislamiento social, los efectos adversos y la complejidad del tratamiento.¹ Además, los cambios fisiológicos, la desnutrición y la hipoalbuminemia pueden afectar la farmacocinética de los ACON.¹

Todos estos factores de riesgo deben evaluarse y tenerse en cuenta al prescribir ACON a pacientes de edad avanzada.¹

Aspectos destacados

A medida que la población mundial crece en tamaño y edad, también se espera que aumenten los desafíos respecto al diagnóstico y tratamiento de la FA.³ A fin de mejorar las recomendaciones en un futuro cercano, se necesita más investigación para vincular los resultados de la valoración geriátrica integral (VGI) con los resultados del paciente, los beneficios/riesgos del tratamiento y la toma de decisiones.³

En varios estudios se ha demostrado el beneficio de la anticoagulación oral en pacientes de edad avanzada; sin embargo, muchos médicos aún manifiestan el temor a complicaciones hemorrágicas.² La edad y el miedo a sangrar no deberían ser motivos para no iniciar o suspender la terapia.¹ Los subanálisis y los estudios de cohortes favorecen el uso de ACON sobre la warfarina en estos pacientes, aunque aún no haya consenso sobre la molécula y las dosis óptimas recomendadas.¹ Se debe tener en cuenta el ajuste de la dosis de acuerdo con los criterios de reducción de cada ACON.¹

Los ACON parecen ser una opción segura en pacientes de edad avanzada² y se necesitan urgentemente datos de ECA para estructurar una estrategia óptima de prevención de ACVI en esta población.¹

Recomendaciones de expertos

• La mayoría de los pacientes con FA son ancianos. Los ECA recientes que demuestran un beneficio clínico neto de los ACON sobre la warfarina en su mayoría excluyeron a las personas más ancianas, frágiles y con deterioro cognitivo.³
• Debido a la falta de evidencia, prevalece la actitud de los médicos, con alto riesgo de subtratamiento y de terapias inútiles.³
• El riesgo de caídas y de sangrado no debe considerarse una contraindicación para el uso de ACON. Sin embargo, es preciso evaluar e intervenir los factores de riesgo modificables.³
• La dosificación inapropiada (en especial la erróneamente “reducida”) es muy frecuente en adultos mayores, pero la evidencia no ha demostrado el beneficio de esta estrategia.³
• No se recomienda el uso de la terapia antiplaquetaria como alternativa a la anticoagulación, debido a la menor prevención de ACVI y el alto riesgo de sangrado.³

Comentario editorial

Hace falta más investigación sistemática que respalde el uso de los nuevos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K sobre los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina; sin embargo, una valoración integral del anciano con fibrilación auricular, evaluando e interviniendo factores de riesgo modificables y calculando adecuadamente su función renal, permite iniciar la anticoagulación con suficiente evidencia sobre eficacia y seguridad. ¿Qué otro elemento tiene en cuenta al momento de prescribir anticoagulantes en esta población?