Envejecimiento, multimorbilidad, fragilidad y polifarmacia son cuatro fenómenos con más puntos en común que diferencias. No se refieren exclusivamente a cambios fisiológicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos, sino también a cómo se abordan estas problemáticas en los diferentes escenarios clínicos. Aunque sin duda se requiere más evidencia que respalde las diferentes intervenciones, es esencial destinar parte de la consulta para adoptar aquellas que permitan una revisión juiciosa de la medicación del adulto mayor, e involucren sus prioridades y preferencias.

<h3>Panorama actual</h3>Aunque en la actualidad los adultos mayores son más saludables en comparación con generaciones anteriores, la multimorbilidad (la presencia de dos o más condiciones crónicas)1 continúa aumentando en esta población.1 El término polifarmacia se refiere al uso concurrente de múltiples medicamentos, y el uso crónico de cinco o más medicamentos se considera el límite más relevante en términos clínicos.1 Estudios observacionales muestran que los medicamentos potencialmente inapropiados (PIM), las posibles omisiones de prescripción (PPO, por sus siglas en inglés) y las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son más frecuentes en los adultos mayores frágiles,2 por lo que los geriatras reconocen la importancia de la revisión y optimización de la medicación como parte de la evaluación geriátrica integral.2Se trata de un problema de salud pública dados los efectos negativos sobre la salud individual, el mayor uso de los servicios de salud y los costos asociados a la atención.3 El 27% de los adultos mayores toman cinco o más medicamentos al día, y una gran proporción de ellos son susceptibles a un mayor riesgo de RAM,1 aunque hay incertidumbre sobre los factores que predisponen a unos pacientes más que a otros.2La polifarmacia se asocia con resultados negativos en el funcionamiento físico y cognitivo a largo plazo, interacciones farmacológicas, falta de adherencia, eventos adversos (por ejemplo, caídas, deterioro cognitivo, hospitalización, mortalidad) y errores en la medicación.1 Se estima que este riesgo es del 13% con el uso de dos medicamentos, del 58% con cinco fármacos y del 82% con siete o más.1 El envejecimiento y la multimorbilidad son, en gran medida, responsables de este aumento en la prevalencia de la polifarmacia,3 sin duda resultado de emplear guías que promueven la farmacoterapia como la principal solución.3Esta “medicina defensiva” hace que el inicio de la terapia parezca fácil y correcto,3 contrario a un enfoque más conservador que reconoce que no todas las condiciones justifican prescribir un medicamento.3<h3>¿Cómo abordar esta problemática?</h3>En las últimas décadas se han desarrollado intervenciones con la intención de promover la deprescripción, reducir el número o la dosis de medicamentos inapropiados y optimizar la prescripción.1 Sin embargo, investigaciones demuestran que los profesionales de la salud desconocen estas herramientas (o las ignoran), las cuales no son fáciles de usar,3 y aunque tienen potencial en atención primaria, sus beneficios no son del todo claros en términos de resultados clínicos e intermedios, y de eventos adversos entre los adultos mayores con multimorbilidad.1Se ha establecido también una asociación entre fragilidad y polifarmacia, aunque metanálisis en este campo suelen verse obstaculizados por la falta de homogeneidad en la definición de fragilidad.2 En una revisión publicada este año, realizada por la Universidad de McMaster (Canadá), se encontró que las intervenciones produjeron reducciones estadísticamente significativas en los PIM y mejoraron la adherencia a la medicación.1 Sin embargo, no se demostró que estos beneficios produjeran cambios clínicamente significativos.1Hay varias situaciones que podrían explicar estos hallazgos:<ul><li>La evidencia suele ser de baja certeza y no ofrece hallazgos ni conclusiones claras con respecto a si las intervenciones mejoran o no los resultados clínicos e intermedios.1 Esto se puede atribuir a la heterogeneidad y complejidad de la intervención, los criterios utilizados para evaluar la idoneidad de la medicación y el diseño del estudio (tamaño de muestra, tiempo de seguimiento, medidas de resultado).1</li><li>La implementación es clave para el éxito de la intervención.1 Influye la falta de comunicación entre los profesionales de la salud que realizan revisiones de medicamentos y los prescriptores.1</li><li>Es posible que, una vez establecidas, las consecuencias negativas de la polifarmacia tengan una reversibilidad limitada1 y/o se confundan con los efectos de la multimorbilidad.1</li></ul>Estas revisiones reportan inconsistencias en el enfoque principal de las intervenciones (es decir, algunos estudios se enfocaron en reducir la cantidad de medicamentos mientras que otros se centran en mejorar la idoneidad de la prescripción); sin embargo, ninguna combinó estos enfoques.1<h3>Entonces, ¿qué intervención utilizar?</h3>La estrategia más eficaz para intervenir la polifarmacia es (en teoría) una <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-mala-prescripcion-adultos-mayores" target="_self">prescripción adecuada</a>.3 Si todos los fármacos iniciados en un paciente cumplieran estos criterios, se reduciría la prevalencia de la polifarmacia.1,3 Desafortunadamente, la fragmentación actual de los sistemas de salud y las pautas clínicas no ayudan a implementar este concepto.3 Se espera que los profesionales de la salud inicien por sí mismos intervenciones de revisión de la medicación, prescripción adecuada y prevención de la polifarmacia.3 Sin embargo, la literatura disponible no ayuda mucho, pues no proporciona un mensaje claro sobre cuándo considerar estas actividades y con qué frecuencia incluirlas en la atención rutinaria.3Otra cuestión importante es qué enfoque elegir para guiar la revisión de la medicación.3 De acuerdo con los criterios aplicados, los enfoques pueden dividirse en dos categorías: los basados en criterios implícitos y los explícitos.3 Estos últimos son los más recomendados y los ejemplos más conocidos son los criterios de Beers y los STOPP/START3(algunos autores sugieren incluso combinarlos para complementar la detección de RAM).3La Guía del NHS de Escocia también ofrece una directriz muy completa.3 Propone un enfoque para el uso seguro y adecuado de medicamentos3 mediante una revisión que se centra en el paciente como un todo, en lugar de verlo como un rompecabezas de condiciones clínicas.3<h4>Guía del NHS de Escocia para el abordaje de la polifarmacia (tercera edición)</h4>Los adultos mayores necesitan un "enfoque de multimorbilidad" e iniciar un proceso que les permita priorizar sus propias necesidades de atención.3 En términos prácticos, la guía se compone de siete pasos (tabla 1) y proporciona una estructura más holística, centrada en el paciente y aplicable en varios entornos de atención.3 <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1669145674/tablas_Como_abordar_la_polifarmacia_en_el_adulto_mayor_3c2350a78e.webp" /></figure><h4>Criterios STOPP/START</h4>Estos criterios explícitos, propuestos por primera vez en 2008 por Denis O'Mahony, geriatra de origen irlandés, son una lista de PPO y PIM en adultos mayores.3 La recomendación es utilizarla después de o en combinación con la Guía del NHS de Escocia.<h3>Implicaciones para la práctica clínica e investigación futura</h3>La polifarmacia aumenta con la prevalencia de condiciones crónicas y su abordaje tiene suficiente potencial para reducir los PIM y mejorar la adherencia a la medicación1 con resultados que por sí solos son importantes, ya que lo contrario (prescripción inapropiada y falta de adherencia) podría tener efectos muy negativos.1 Es necesario que los profesionales de la salud incorporen formas de intervenir la polifarmacia en su práctica clínica diaria, en más de un entorno de atención.1 Pocos abordajes involucran las preferencias del paciente y (ya que el objetivo es mejorar los resultados relevantes para la persona) sería interesante ensayar intervenciones guiadas no solo por la idoneidad del medicamento, sino también por la decisión del paciente (necesidades, prioridades y preferencias), y analizar su impacto según el escenario clínico, por lo que destaca la estructura de la Guía del NHS de Escocia.1,3 <h3>Finalmente</h3>No existe un estándar de oro para el abordaje de la polifarmacia en adultos mayores y se suelen utilizar varios enfoques en paralelo.1,3 De acuerdo con el propósito de la revisión de la medicación, su configuración y el tiempo disponible, los profesionales podrían emplear una de las herramientas existentes.3 Para efectos prácticos, una revisión basada en criterios explícitos, con los que el profesional se sienta familiarizado, parece ser la mejor opción.3Comentario editorialEs importante respaldar los enfoques centrados en el paciente adulto mayor, en sus prioridades de atención y en sus preferencias para el abordaje de la polifarmacia y la multimorbilidad, aun con lo que esto pueda representar en términos de disponibilidad de tiempo y funcionalidad de las diferentes herramientas. Es claro que se debe comenzar por emplear una intervención con la que el profesional de la salud se sienta familiarizado.

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¿Cómo abordar la polifarmacia en el adulto mayor?

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