Resumen

La fibrilación auricular (FA) conduce a accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, tromboembolismo y otros resultados adversos, lo que aumenta la mortalidad asociada a esta arritmia. Aunque los anticoagulantes orales directos (ACOD) se usan con más frecuencia debido a su facilidad de administración y eficacia, en comparación con la warfarina, algunos medicamentos podrían interactuar y disminuir su seguridad. Un estudio demostró que la interacción farmacológica grave asociada a ACOD contribuyó a la mortalidad en pacientes mayores con FA durante la pandemia.

La FA es la arritmia cardíaca más común en pacientes de edad avanzada,¹ con una prevalencia de aproximadamente 9% al 12,3%,² que aumenta drásticamente con la edad: un 5% en mayores de 65 años y aproximadamente un 10% en mayores de 80.¹ Además, conduce a ACV isquémico, tromboembolismo y otros resultados clínicos adversos similares,³ lo que incrementa su mortalidad.¹ Datos de varios estudios sugieren que la mortalidad fue del 20% en pacientes con COVID-19 y antecedente de FA antes de la infección.¹

En consecuencia, se esperaba que el envejecimiento y la FA contribuyeran a una mortalidad creciente durante la pandemia.¹ Por otro lado, el uso crónico de ACOD podría disminuir el riesgo de muerte por FA y COVID-19 con complicaciones trombóticas relacionadas, al menos en teoría.¹ Sin embargo, algunos estudios tuvieron resultados contradictorios sobre los efectos de tomar previamente estos medicamentos sobre la mortalidad durante este brote de COVID-19.¹

ACOD e interacciones farmacológicas

Estos anticoagulantes, que no son antagonistas de la vitamina K (AVK), se usan con más frecuencia debido a su facilidad de administración y eficacia, en comparación con la warfarina.³ Aun así, algunos medicamentos podrían interactuar y disminuir su seguridad.² Se debe recordar que la comorbilidad y la polifarmacia son escenarios frecuentes en ancianos con FA y que pocos estudios han abordado las interacciones farmacológicas con los ACOD en pacientes mayores con FA durante la pandemia.¹

A pesar de su innegable perfil de seguridad, aún representan un riesgo importante de sangrado, lo que es particularmente problemático cuando coexisten múltiples patologías, polifarmacia o ingesta de medicamentos de alto riesgo, o interacciones farmacológicas.^{2, 3} Un estudio transversal realizado por la Universidad de Ciencias de la Salud Afyonkarahisar, en Turquía, observó a 601 pacientes con FA del NOEL-Drug Registry que tomaban ACOD y examinó la mortalidad por todas las causas durante un año de la pandemia por COVID-19.¹

¿Cuáles fueron los resultados?

Los autores encontraron que 102 individuos fallecieron, 36 de ellos a causa de la COVID-19.¹ Sin embargo, el hallazgo más relevante fue demostrar que la interacción farmacológica grave asociada a los ACOD contribuyó significativamente a la mortalidad en pacientes mayores con FA durante la pandemia.¹ Los demás resultados se resumen a continuación:

• La polifarmacia, presente en el 80,3% de los pacientes, puede doblar o triplicar la mortalidad.^{1, 2} En este estudio, pese a la prevalencia tan alta, no contribuyó a los fallecimientos.¹
• Otro hallazgo importante fue que una quinta parte de la población (21,5%) del estudio tomó dosis inadecuadas de ACOD.¹ Investigaciones internacionales han demostrado que los errores de prescripción son del 26% al 28% por elección o dosificación inadecuada del fármaco.¹ Este estudió encontró una asociación entre dosis inadecuada y mortalidad.¹
• Si bien la mayoría de los ACOD tienen niveles bajos o nulos de interacciones farmacológicas,² estas últimas generalmente reducen los efectos beneficiosos de la anticoagulación.¹

Aunque los ACOD tienen menos potencial de interacción farmacológica que los AVK, algunos estudios publicados recientemente demuestran que las interacciones farmacológicas con los ACOD generan morbilidad y mortalidad en pacientes mayores con FA.¹ Los agentes más frecuentes son los del grupo de interacción moderada (clase D):¹

• Diclofenaco
• Naproxeno
• Ácido acetilsalicílico
• Clopidogrel
• Propafenona

No obstante, fármacos con interacciones de clase X con los ACOD casi triplican la mortalidad:^{1, 3}

• Carbamazepina
• Fenitoína
• Rifampicina

Algunos análisis de regresión demostraron que la edad, la insuficiencia cardíaca congestiva y las puntuaciones HASBLED y CHA₂DS₂-VASc también afectan la mortalidad.²

Entonces, ¿qué hacer?

Se ha prestado especial atención a los medicamentos (como los inhibidores de CYP3A4 y los competidores de la glicoproteína P) que comparten vías metabólicas comunes con los ACOD.^{1, 3} Por ejemplo, el ketoconazol y la claritromicina aumentan los niveles activos de anticoagulantes en plasma y, por ende, el riesgo de hemorragia,³ mientras que el uso concomitante de inductores potentes del CYP3A4 puede reducir la concentración plasmática de ACOD.¹

El principal reto radica en que algunos medicamentos específicos (que se recomienda evitar en usuarios de ACOD, incluidos diltiazem y amiodarona) se prescriben con mucha frecuencia a pacientes con FA en varios entornos clínicos.³ Estas son algunas de las recomendaciones:¹

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben limitarse.
• Los antiagregantes plaquetarios, según su indicación, deben suspenderse.¹
• Algunos medicamentos, como la carbamazepina, que podrían requerir un uso a largo plazo,¹ no se pueden reemplazar tan fácilmente. Se debe prestar más atención a las interacciones medicamentosas en el tratamiento de pacientes ancianos con FA y epilepsia.¹
• Sobre si la interacción medicamentosa del tratamiento de la COVID-19 con los ACOD afecta la mortalidad, no se encontró una asociación significativa,¹ por lo que no hay evidencia para desaconsejar su uso.

En perspectiva

Se requieren estudios adicionales y más amplios para validar estos hallazgos.¹ Mientras tanto, los médicos deben examinar los ACOD según las dosis apropiadas y sus interacciones farmacológicas en pacientes mayores con FA, incluso en escenarios complejos para la salud pública, como una pandemia de esta magnitud,^{1, 2} en un intento por reducir la mortalidad en esta población.^{2, 3}

Comentario editorial

Actualmente existen muchas herramientas para estimar el riesgo de interacción farmacológica, sangrado clínicamente relevante y muerte. Son herramientas al alcance del teléfono móvil y que tardan un par de minutos en ser interpretadas, pero que pueden ayudar al clínico al tomar una mejor decisión de cara al paciente. Si bien las interacciones farmacológicas relacionadas con los ACOD son escasas, sí pueden representar un alto riesgo de morbimortalidad asociada.