Cada vez se encuentra más literatura disponible sobre los enfoques farmacológicos y no farmacológicos en el tratamiento del dolor agudo perioperatorio, que incluyen métodos para evitar que se convierta en crónico. Dentro del enfoque farmacológico, la analgesia multimodal ha ganado suficiente auge por su rol en la disminución del uso de opioides y en la recuperación posoperatoria y la calidad de vida. Se trata de una estrategia con elementos intercambiables según la técnica quirúrgica, las preferencias del médico y las necesidades del paciente.

El dolor posoperatorio en la cirugía plástica estética es un tema de creciente interés, en medio de una mayor conciencia de la epidemia de opioides. Mal controlado, se asocia con peores resultados quirúrgicos.1 Alrededor del 30% y 60% de las pacientes sometidas a cirugía mamaria refieren dolor agudo de moderado a intenso y hasta el 43% presentan dolor persistente de 2 a 18 semanas, independientemente de la técnica quirúrgica.2En general, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-dolor-agudo-posoperatorio" target="_self">los pacientes experimentan dolor después de cirugía</a> en hasta el 80% de los casos, pero menos de la mitad manifiestan alivio del dolor.3 Un manejo efectivo tiene un impacto significativo en la recuperación y calidad de vida del paciente.2 Por el contrario, un control deficiente se ha relacionado con estadías prolongadas en la unidad de cuidados posterior a anestesia (PACU, por sus siglas en inglés) y más reingresos.1El dolor posquirúrgico no controlado se ha asociado con el uso prolongado de opioides y el desarrollo de dolor crónico debido a la plasticidad neuronal desadaptativa.1 La analgesia multimodal (AMM) aparece como una opción para el tratamiento del dolor perioperatorio. Los siguientes son algunos de sus elementos.<h3>Opioides</h3>Afectan las señales aferentes al unirse a los receptores opiáceos, lo que disminuye la percepción dolorosa.1 Su potencial adictivo ha sido bien establecido y no se debe subestimar, y su prevalencia de uso persistente posoperatorio oscila entre el 5% y el 13%.1 Esto representa un riesgo, especialmente en pacientes sometidos a cirugías estéticas dolorosas como las abdominoplastias.3Los opioides se administran por vía parenteral u oral1 y los intravenosos por lo general se suministran en el periodo intraoperatorio o en la PACU.1 Los cirujanos plásticos deben ser cuidadosos con su prescripción concomitante con otros medicamentos (benzodiazepinas, antihistamínicos, barbitúricos) o en pacientes con consumo excesivo de alcohol, dados sus efectos sinérgicos y su potencial para desarrollar depresión respiratoria.1En la última década ha aumentado la prescripción de opioides,3 mientras que el nivel de dolor reportado por los pacientes se ha mantenido constante. La morfina es el pilar del manejo, con un perfil típico de efectos secundarios.3 Sin embargo, la evidencia actual no es coherente sobre un tratamiento del dolor posoperatorio eficaz y que no involucre opioides.3Recomendación: minimizar su administración mediante un enfoque de AMM. Para los pacientes en los que se considere prescribir opioides, <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-prescripcion-opioides-dolor-cronico" target="_self">se sugiere utilizar los de acción corta y a dosis bajas</a> y no combinarlos con acetaminofén.1<h3>Acetaminofén/paracetamol</h3>Su mecanismo de acción no se conoce por completo; se cree que actúa en el sistema nervioso central.1 Una revisión de Cochrane encontró que una sola dosis de paracetamol logra una reducción del dolor posoperatorio del 50% durante 4 a 6 horas.1Recomendación: administrarlo en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones; la prescripción debe programarse con horario durante las primeras 72 horas después de la cirugía.1<h3>Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores específicos de la ciclooxigenasa (COX) 2</h3>Los cirujanos deben conocer los riesgos cardiovasculares asociados con los AINE (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hipertensión, fibrilación auricular y embolismo venoso), por lo que es preciso usarlos con precaución en estos pacientes.1 Un metanálisis realizado en 2015 encontró una reducción significativa del dolor posoperatorio y del uso de opioides entre los individuos que recibieron ketorolaco.1Recomendación: los AINE no selectivos o los anti-COX-2 pueden ser administrados en el intraoperatorio y continuados después de cirugía, a menos que existan contraindicaciones.1 Se prefiere el meloxicam porque se administra una vez al día, lo que mejora la adherencia. Además, tiene una mayor afinidad por la COX-2, similar al celecoxib.1 No deben usarse en pacientes con enfermedad cardiovascular activa, insuficiencia renal o factores de riesgo para hemorragia gastrointestinal.1 La duración del tratamiento debe restringirse al posoperatorio agudo, y hay que prescribir la dosis eficaz más baja.1<h3>Medicamentos adyuvantes</h3>Los esteroides prolongan el bloqueo regional con el plus de una profilaxis eficaz y duradera para náuseas y vómitos posoperatorios.1 Su uso prolongado podría comprometer la cicatrización de heridas y aumentar el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico e hiperglucemia.1 Se recomienda una dosis intraoperatoria de dexametasona de 8 a 10 mg, excepto en pacientes con diabetes no controlada.1Los gabapentinoides pueden utilizarse como adyuvantes en pacientes con riesgo de dolor neuropático y/o en quienes los AINE y los anti-COX-2 están contraindicados.1 Se recomienda una dosis de 600 mg de gabapentina por vía oral la noche antes de la cirugía y otra dosis justo antes del procedimiento. En pacientes menores de 65 años, utilizar 300 mg cada 8 horas, mientras que para los mayores se sugiere cada 12 horas. Para los pacientes que experimenten efectos secundarios, se puede reducir de 300 a 100 mg.1En cuanto a los relajantes musculares, la ciclobenzaprina es el que se describe más a menudo.1 Es un medicamento de acción central que disminuye la actividad de las neuronas descendentes serotoninérgicas y el tono muscular.1 En cirugía plástica el uso de relajantes musculares tiene poca evidencia.1 Por ende, no se recomienda su uso rutinario. Se debe tener especial precaución en pacientes de edad avanzada dado el riesgo de caídas y delirio.1Los anestésicos locales de uso tópico inactivan los canales de sodio dependientes de voltaje y elevan el umbral requerido para generar un potencial de acción.1 Afectan más a las fibras nerviosas tipo C (fibras del dolor) que a las de tipo A (propiocepción y de presión).1 Los más utilizados son los parches de lidocaína1 y pueden ser especialmente convenientes para adormecer la piel antes del procedimiento.1La infiltración local de anestésicos incluye lidocaína y bupivacaína aplicadas en el sitio quirúrgico.1 No solo permite la realización de procedimientos estéticos en el consultorio con paciente despierto, sino que también reduce el dolor posoperatorio.1 Un metanálisis encontró que disminuyen el consumo de analgésicos y el tiempo hasta la primera dosis analgésica de rescate.1 Se recomiendan las moléculas de acción corta para los procedimientos en el consultorio y las de acción prolongada para el control del dolor posoperatorio.1La analgesia tumescente implica el uso de anestésicos locales diluidos en grandes volúmenes de líquido, con o sin epinefrina.1 Permite concentraciones máximas más altas de anestésicos que los bloqueos tradicionales.1 Es frecuente en procedimientos como la abdominoplastia cuando se combina con sedación profunda y con sedación consciente para procedimientos en el consultorio.1 También se usa en cirugía mamaria, en la cual disminuye la necesidad de anestesia general,1 por lo que se recomienda su uso (según lo descrito por Fodor) dentro del perfil de seguridad de cada anestésico.1La anestesia regional consiste en inyectar un anestésico local de acción prolongada en un área específica alrededor de nervios periféricos.1 Es un componente clave de la AMM, pues reduce el dolor posoperatorio, el uso de opioides y los eventos adversos relacionados al uso de opioides.1 Incluye los bloqueos del plano interfascial como el pectoral (PECS, por sus siglas en inglés), el bloqueo del plano erector de la columna en cirugía mamaria, y los del plano transverso del abdomen y músculo recto del abdomen para cirugía abdominal.1 Existen pocas publicaciones que evalúen la eficacia del PECS en cirugía mamaria no relacionada con cáncer.2 Sin embargo, un estudio demostró que el PECS no disminuyó el consumo perioperatorio de opioides comparado con el uso de AMM libre de opioides (paracetamol/gabapentina/ketorolaco).2Los bloqueos regionales en cirugía mamaria se han implementado como "estándar de oro" en el entorno perioperatorio,2 por lo que se sugiere su uso siempre que sea posible.1 Esta técnica se basa en el uso de anestésicos locales, y por esta razón se debe tener la misma precaución con respecto a su toxicidad.1La tabla 1 sintetiza las principales recomendaciones de medicamentos no-anestésicos y sus contraindicaciones.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1668612438/tabla_2_071c7e31ad.webp" /></figure><h3>Poner todo junto: ¿por qué recurrir a la analgesia multimodal?</h3>Los cirujanos plásticos deben ser conscientes del enfoque analgésico posoperatorio.1 La literatura ha logrado adaptar las lecciones aprendidas de experiencias institucionales a fin de recomendar un régimen de AMM para el dolor posquirúrgico en pacientes de cirugía estética.1 Durante las últimas dos décadas se han promovido estos regímenes, sobre todo en los protocolos de mejora de la recuperación después de cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés), para reducir el consumo perioperatorio de opioides y sus efectos secundarios.2Todas las opciones se pueden personalizar según el procedimiento quirúrgico, las características del paciente y las preferencias (experiencia) del cirujano.1 El tratamiento multimodal debe tener la menor duración posible para minimizar el riesgo de complicaciones.1Comentario editorialEl manejo del dolor posoperatorio en cirugía estética representa un reto para todo el grupo tratante, en especial para cirujanos y anestesiólogos. Cada uno de los métodos respaldados por la literatura, bien enfocado, suele ser efectivo, con resultados favorables en satisfacción posoperatoria y control del dolor, y complicaciones mínimas. Es esencial manejar cualquier enfoque de tratamiento del dolor con precaución y cada paciente debe ser individualizado antes de comenzar la terapia. Déjenos saber en los comentarios su experiencia con los enfoques alternativos para el manejo del dolor.

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Analgesia multimodal en cirugía estética

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