<h3>Introducción: El papel de la Arginina Vasopresina (AVP)</h3><p>La AVP es una hormona antidiurética que se sintetiza en las neuronas magnocelulares del núcleo supraóptico (NSO) y el núcleo paraventricular (NPV) en el hipotálamo. La hormona es transportada a través de los axones a la glándula pituitaria posterior y posteriormente es liberada a la circulación sistémica según la osmolaridad plasmática y los niveles de sodio (Na+) [1]. La <strong>Diabetes Insípida </strong>es secundaria a una falta relativa o absoluta de AVP, cuya ausencia lleva a diuresis incontrolada (poliuria) [2] y por consiguiente al aumento de la osmolaridad plasmática y a la consecutiva respuesta fisiológica que aumenta el mecanismo de la sed manteniendo el balance hídrico.</p><p> Un grupo importante de estos pacientes pueden mantener el balance hídrico mientras el mecanismo de la sed se encuentre intacto, sin embargo, algunos pacientes no tienen sensación de sed debido a una destrucción de los osmorreceptores en el hipotálamo, a esto se le llama adipsia. Este grupo de paciente sufren de deshidratación severa que puede amenazar la vida, igualmente, los pacientes adípsicos tienen mayor riesgo de infecciones graves y muerte [3].</p><p>También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/comunidad/9" target="_self">Diabetes, herramientas para enfrentarla</a>.</p><h3>Diagnóstico: Historia Clínica y Examen Clínico</h3><p>La historia del paciente es el primer paso para buscar causas secundarias de <strong>diabetes insípida</strong>, es importante buscar antecedentes de lesiones traumáticas moderadas y severas o historia de intervenciones neuroquirúrgicas. Por otro lado, se debe sospechar lesiones severas de la glándula pituitaria si el paciente manifiesta hallazgos clínicos que sugieren su daño como la disfunción eréctil, alteraciones menstruales, fatiga, signos de hipogonadismo y pérdida del vello secundario.  Alteraciones en los campos visuales pueden ser indicativas de tumores como el craneofaringioma [4]. Es importante descartar otras patologías que causan poliuria como la diabetes mellitus, alteraciones renales, hiperglicemia, hipercalcemia e hipocalemia. Igualmente, es importante preguntar al paciente la cantidad de agua que ingiere al día, si la cantidad es menor de 2 litros es poco probable que tenga diabetes insípida, así como la cantidad de agua que toma en la noche, ya que si el paciente tiene ingesta elevada solo en el día es probable que tenga polidipsia psicológica y no DI [1].</p><p>Como se señaló anteriormente el principal síntoma clínico es la poliuria la cual debe confirmarse con la medición de orina en 24 horas que cumple criterio cuando el paciente tiene un gasto urinario &gt; 50 ml/kg/24 horas o más de 3 litros al día de diuresis. Se debe medir la osmolaridad y la densidad urinarias las cuales suelen ser menores a 300mOsm/kg y 1010g/mL, respectivamente. La medición de niveles de sodio no suele ser útil debido a el mecanismo compensatorio de la sed  los mantiene estables, sin embargo, si los niveles están elevados y se confirma que la ingesta de agua del paciente no está restringida es probable que se trate de una <strong>Diabetes Insípida</strong> y en este caso es importante diferenciar el origen (nefrogénico o central) [5]. A pesar de tener  una sospecha diagnóstica y el hallazgo de la elevada dilución urinaria el diagnóstico de la DI de origen central requiere una medición dinámica del eje AVP. Para esto existen pruebas directas e indirectas.</p><h3>Diagnóstico: Métodos Indirectos</h3><p><i>Prueba de privación de agua o prueba de deshidratación:</i></p><p>A esta prueba se le considera indirecta debido a que no involucra la medición de los niveles plasmáticos de AVP. El principio de la prueba es que si se priva el aporte de agua y la pituitaria posterior se encuentra sin alteraciones, habrá un aumento de los niveles de AVP que llevará a una reabsorción de agua en las nefronas lo que resultará en un aumento de la concentración urinaria y por consiguiente un aumento de la osmolaridad urinaria [6].</p><p>La segunda parte de la prueba es diferenciar el origen de la DI. Esta prueba es seguida de la administración de un análogo de AVP (Desmopresina) por vía intramuscular o subcutánea para caracterizar el origen del estado poliúrico. Después de su administración se mide la respuesta de la osmolaridad urinaria; el paciente con DI central responde adecuadamente con un aumento de la osmolaridad urinaria, por otro lado, los pacientes con DI nefrogénica no responden con cambios en la osmolaridad. En la Tabla 1 se resume la interpretación de la prueba de privación de agua [4]. A pesar de que su interpretación es teóricamente sencilla, hay muchos problemas que pueden producir diagnósticos erróneos, algunos ejemplos son la hidratación previa, el riesgo de comenzar la prueba con el paciente deshidratado, las alteraciones electrolíticas y la supervisión del paciente para que no consuma agua durante la misma.</p><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1597785696/Tabla_1_ad766d8123.webp" /><figcaption><strong>Tabla 1. Interpretación de la prueba de privación de agua.</strong></figcaption></figure><h3> </h3><h3>Diagnóstico: Métodos Directos</h3><h4>Medición de niveles de AVP</h4><p>La teoría dice que en la DI central los niveles deberían estar disminuidos y viceversa en caso de la <strong>Diabetes Insípida</strong> nefrogénica. Sin embargo, desde su uso en laboratorio hace más dos décadas se ha descrito que sus resultados no tienen significancia en el diagnóstico de la poliuria [7], esto podría deberse a sus limitaciones; la hormona es inestable con una vida media de alrededor de 16 minutos, requiere un manejo cuidadoso, centrifugación inmediata debido a su unión rápida a plaquetas, almacenamiento a -70°C y los inmunoensayos para medirla son poco sensibles [6].</p><h4>Medición de niveles de Copeptina plasmática más infusión de salina hipertónica</h4><p>La copeptina es el péptido C-terminal de la provasopresina que se secreta junto con la AVP en iguales cantidades de la pituitaria posterior. Este producto al contrario de la AVP es estable hasta varios días después de la toma de la muestra y sus niveles se correlacionan fuertemente con los de AVP plasmática según la osmolaridad plasmática [8]. El estudio más grande del uso de Copeptina para el diagnóstico de poliuria es el CODDI, este fue un estudio multicéntrico, internacional, prospectivo que evaluó 156 pacientes con poliuria hipotónica con el fin de determinar si la medición de copeptina es mejor que la prueba de privación de agua. Esta prueba demostró que la prueba de privación de agua tiene una exactitud diagnóstica de 76.6% (95% IC, 68.9 a 83.2) y que la copeptina asociada a la prueba de infusión de solución salina hipertónica tiene una exactitud diagnóstica de 95.2% (95% IC, 89.4 a 98.1). El punto de corte usado fue de 4.9 pmol/L el cual tiene una sensibilidad del 93.2% y una especificidad el 100% para discriminar entre polidipsia primaria y diabetes insípida de origen central [9]. En resumen, la copeptina es un marcador prometedor de la concentración de AVP plasmática que ofrece un diagnóstico conveniente, rápido y oportuno en el paciente con poliuria.</p><h3>Investigaciones adicionales</h3><p>Posterior a tener el diagnóstico de DI de origen central se debe establecer la etiología por lo que se recomienda el uso de resonancia magnética con enfoque en la región hipotálamo-pituitaria para establecer si hay lesiones estructurales, otras pruebas como los niveles de alfa feto proteína (AFP) y gonadotropina coriónica humana beta (BhCG) pueden ser marcadores de tumores de células germinales [4]. </p><p>El diagnóstico de la <strong>Diabetes Insípida </strong>puede ser un reto dependiendo de las comorbilidades del paciente y las dificultades que tiene la prueba de deprivación de agua, sin embargo, datos de estudios multicéntricos sugieren que la inclusión de pruebas como la copeptina deben ser tenidas en cuenta para lograr un diagnóstico oportuno del paciente.</p><p>Conozca más: <a href="https://www.docred.com/noticias/ne-cual-es-principal-causa-muerte-pacientes-diabetes-2021" target="_self">¿Cuál es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes en el 2021?</a></p>

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Diagnóstico de la Diabetes Insípida (DI) de origen Central

La diabetes insípida es es secundaria a una falta relativa o absoluta de AVP, cuya ausencia lleva a diuresis incontrolada. Ingrese y conozca más detalles.