El estado nutricional tiene relación directa con la salud y la enfermedad, por lo que una atención integral que garantice una adecuada alimentación en las diferentes situaciones fisiológicas o patológicas tiene impactos positivos en la salud. Sin embargo, existen cuestionamientos éticos relacionados con el suministro de nutrición artificial (NA) a personas con enfermedad terminal, demencia, edad avanzada o en cuidados paliativos. Este artículo aborda diferentes perspectivas y discusiones desde la bioética en las decisiones sobre este tipo de alimentos.

La bioética y la nutrición son temas fundamentales, que se enfrentan a controversias cuando se ofrece nutrición artificial (NA) a personas con demencia avanzada, en estado vegetativo permanente, con enfermedades que deterioran su calidad de vida o que se hallan en condición terminal. Esto se debe a que en tales casos, la NA no ha demostrado una mejoría significativa y en cambio se asocia con algunas complicaciones pulmonares y gastrointestinales.1 El mantenimiento o retiro de la NA o la hidratación artificial plantea disyuntivas éticas al profesional médico. Cada caso debe ser pensado, evaluado, discutido y consensuado de conformidad con los aspectos individuales y las condiciones socioculturales y religiosos del paciente, en las cuales lo que prima es su propia voluntad.  Existe escasa literatura sobre bioética y NA, pese a que se trata de un tema controversial que requiere mayor discusión. Aunque puede contribuir al mantenimiento y prolongación de la vida, no siempre ayuda a proporcionar bienestar cuando la persona atraviesa por situaciones complejas como las mencionadas.1 Factores como las creencias religiosas y los valores culturales y emocionales también plantean dificultades al momento de decidir si se debe preescribir NA. En este aspecto, a veces entran en juego sesgos profesionales o familiares que terminan en prescripciones de NA para casos en los que no aporta ningún beneficio o valor agregado.1 Vale la pena, por tanto, explorar los postulados más recientes sobre bioética y nutrición que aplican a este tipo de situaciones adversas.  <h3>Decisiones difíciles y dilemas éticos en la NA2 </h3>En la práctica de la nutrición clínica existen decisiones complejas y dilemas éticos asociados con situaciones como las siguientes: <ul><li>Poca claridad sobre el objetivo del soporte nutricional: esto genera tensiones relacionadas con la delgada línea que separa el cuidado y la cura.</li><li>El respeto a la autonomía del paciente cuando el NA se opone al respeto del principio de beneficencia.</li><li>Cuando la NA va en contravía de los principios de autonomía, justicia, beneficencia y/o no maleficencia.</li></ul>Si se llevan estas situaciones a casos reales, las personas podrían resistirse y rechazar la NA (incluso la hidratación artificial) en cualquier circunstancia y sin ningún tipo de condición. Algunos ejemplos se dan en adultos mayores, personas con cáncer o enfermedad terminal, a quienes se les debería aceptar la decisión que tomen. <h3>Principios éticos en la NA1,2 </h3>Frente a posibles dilemas éticos, es preciso aplicar los principios de autonomía, beneficencia y/o no maleficencia y justicia, que ayudan a los diferentes actores a tomar decisiones con respecto a la alimentación artificial: <ul><li>Autonomía: reconoce el derecho y capacidad de la persona a decidir sobre la NA. El ideal es que se cuente con una decisión autónoma, libre de coerción o presiones. Para ello es importante sensibilizar sobre los documentos de voluntad anticipada.</li><li>Beneficencia y no maleficencia: el costo-beneficio en cada situación debe ser sopesado. La no maleficencia se refiere a no dañar, a prevenir o aliviar el dolor y sufrimiento y a minimizar efectos adversos.</li><li>Justicia: se debe garantizar el acceso equitativo e igualitario para todos, lo cual incluye la posibilidad de contar con un soporte nutricional.</li></ul><h3>Criterios para negar o retirar la NA2 </h3>Las siguientes son algunas causas legítimas para negar o retirar la NA en personas con alguna condición clínica: <ul><li>Si es muy poco probable que los procedimientos mejorarán el estado nutricional y de líquidos.</li><li>Si los procedimientos mejorarán el estado nutricional y de líquidos, pero el paciente no se beneficiará.</li><li>Si los procedimientos mejorarán el estado nutricional y de líquidos y el paciente se beneficiará, pero las cargas de NA e hidratación artificial superarán los beneficios (solo se pueden proporcionar con restricciones físicas esenciales).</li></ul><h3>Derecho a la alimentación y decisión sobre NA3 </h3>La relación entre salud y derechos humanos es bidireccional. Esto significa que la salud es una cuestión de garantías y libertades y que estas últimas son un asunto de salud. El derecho a la alimentación y la salud se traduce en acceso a comida y terapia nutricional médica basada en evidencia, incluida la NA e hidrataciones artificiales. Sin embargo, lo anterior no implica obligación de alimentar a todos los pacientes en cualquier momento de la vida y sin importar el costo. Más bien, desde un punto de vista ético, lo que indica es tomar la mejor decisión para cada persona.  Una decisión difícil pero ética, en determinadas circunstancias, podría significar no proporcionar alimentos o suspender la NA. Con premisas como esta, el enfoque de derechos humanos en el área de la nutrición clínica ayudaría a construir un enfoque moral, político y legal para el concepto de atención nutricional integral.3 <h3>Conclusiones </h3><ul><li>Los comités de bioética deben posicionar discusiones sobre la decisión de prescribir NA en pacientes con mal pronóstico y sin beneficios.</li><li>Hay que fomentar el uso de las voluntades anticipadas y la sensibilización de pacientes, familia y equipos de salud.1</li><li>Es importante reconocer la lógica e influencia de los valores emocionales, económicos, socioculturales y religiosos en las decisiones y/o voluntades sobre la NA.1</li><li>Se requieren más investigaciones sobre este tema y educación alrededor de cuidados paliativos, nutrición al final de la vida y bioética.1</li><li>La atención integral nutricional debe considerarse un derecho humano fundamental, intrínsecamente ligado al de la alimentación adecuada y la salud.2</li><li>Es importante que todos los actores tengan presente el principio de autodeterminación y que por tanto respeten la autonomía del paciente.2</li><li>Se debe tener la capacidad ética de responder a las necesidades nutricionales de acuerdo con la voluntad y los deseos de la persona (incluso cuando esta no sea capaz de decidir), en procura de brindarle siempre el mejor beneficio y evitarle daños.2</li></ul>También puede interesarle: <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-importancia-abordaje-nutricional-preoperatorio" target="_self">Importancia del abordaje nutricional preoperatorio</a>.COMENTARIO EDITORIAL La evidencia apunta a que un buen soporte nutricional contribuye a reducir la morbimortalidad durante la estancia y evitar reingresos hospitalarios. No obstante, ¿en qué punto la satisfacción de una necesidad vital o la garantía de un derecho básico se convierte en una violación o en una invasión forzosa para el paciente, sobre todo cuando este no puede decidir o cuando la ayuda no representa mayores beneficios para su supervivencia o calidad de vida?

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Nutrición artificial y dilemas éticos

Reflexiones sobre la bioética en las deciciones relacionadas con el soporte nutricional artificial.