La diabetes mellitus (DM) usualmente se considera una entidad clínica única en el periodo perioperatorio sin distinción de si es tipo 1, tipo 2 u otros tipos de diabetes. Sin embargo, estudios previos han mostrado que manejarla de esta manera produce mayor riesgo de hiperglicemia durante este periodo. A continuación, se presenta una revisión sobre las consideraciones especiales para cada subtipo de diabetes y los puntos relevantes para el anestesiólogo, como usar insulina endovenosa a cambio de la subcutánea y limitar el manejo con hipoglicemiantes orales el día de la cirugía. 

La diabetes mellitus (DM) usualmente se considera una entidad clínica única en el periodo perioperatorio sin distinción de si es tipo 1, tipo 2 u otros tipos de diabetes. La gran mayoría de pacientes tienen diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y se estima que tan solo un 5% a 10% de pacientes padecen diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Para 2014, 422 millones de personas sufrían de DM en el mundo.1,2La fisiopatología de cada tipo de diabetes es distinta y también lo son sus posibles complicaciones posoperatorias. Estudios previos han mostrado que tratar a los pacientes con DM1 y DM2 de igual manera en el perioperatorio produce mayor incidencia de hiperglicemia.1,3A continuación se expone una revisión de los diferentes tipos de diabetes y las consideraciones clínicas particulares para tener en cuenta en el periodo perioperatorio.1Diabetes mellitus tipo 1Se produce por una destrucción inmunológica de las células beta pancreáticas, lo que resulta en una deficiencia absoluta de insulina; por ende, los niveles basales de insulina no deben omitirse en el perioperatorio.1La mayoría de guías sugieren continuar el mismo régimen de insulina de larga acción previo a la cirugía sin importar el tipo de diabetes. Sin embargo, en pacientes con hipoglicemia o en aquellos programados para cirugía en la tarde se recomienda disminuir la dosis en un 25% a 50%.1La hipoglicemia durante la cirugía puede ser severa y enmascararse en la anestesia, cuando no es posible evidenciar la taquicardia o la alteración del estado de conciencia. En este sentido, el anestesiólogo debe prestar atención especial al adecuado control glucémico prequirúrgico, sobre todo en pacientes cuyos niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) superan el 8.5%.1En usuarios de bomba de insulina, algunas guías sugieren disminuir la infusión basal en un 20% a 40% durante el periodo perioperatorio, en especial si el paciente tiene historia de episodios de hipoglicemia, pero otras guías recomiendan continuar la misma infusión.1Si se utiliza la bomba de insulina en la sala de cirugía, el anestesiólogo debe chequear los niveles de glucosa cada hora para evitar complicaciones agudas como cetoacidosis o hipoglicemia. En caso de requerir corregir las dosis de insulina en el escenario de hipoglicemia, no debe administrarse por la bomba.1En pacientes que se someten a cirugía mayor o de más de dos horas, se sugiere cambiar a infusión de insulina endovenosa dado que las hormonas contrarreguladoras pueden aumentar los requerimientos de insulina y las fluctuaciones hemodinámicas pueden reducir la perfusión cutánea y disminuir la absorción subcutánea de insulina.1Diabetes latente autoinmune en adultos (LADA)La LADA es un tipo de diabetes autoinmune, responsable del 4.5% al 9.7% de los casos de diabetes en la vida adulta. Contrario a la DM1, la LADA se presenta hasta la adultez y no requiere manejo con insulina al momento del diagnóstico.1El anticuerpo más común es el antiácido glutámico descarboxilasa, el cual se correlaciona con un fenotipo más similar a la DM1. En contraste, pacientes con LADA y niveles bajos de este anticuerpo tienen características fenotípicas más semejantes a los pacientes con DM2.1Esclarecer este diagnóstico es útil para el anestesiólogo. Así puede monitorizar los niveles plasmáticos de glucosa y los basales de insulina para prevenir la cetoacidosis, sobre todo en pacientes con niveles altos de autoanticuerpos.1 Diabetes gestacionalDurante el embarazo normal, la placenta asimila glucosa, lo que resulta en bajos niveles de glicemia en ayunas. Más adelante en la gestación, las hormonas placentarias son diabetogénicas y aumentan la glucosa plasmática y la resistencia a la insulina.1La prevalencia de hiperglicemia en el embarazo se estima alrededor del 16,9%; de este porcentaje, el 84% corresponde a diabetes gestacional y los casos restantes a DM no diagnosticada previamente.1El control glicémico en el parto es fundamental puesto que niveles de glucosa plasmática maternos mayores a 144 mg/dL se asocian a hipoglicemia neonatal. Se recomienda que las pacientes que vayan a someterse a cesárea tengan niveles de HbA1c menores de 6.5%.1Diabetes de la edad madura que se presenta en el joven (MODY)Existen diversos subtipos de esta entidad, secundarios a defectos monogénicos en el funcionamiento de las células beta pancreáticas que se heredan de forma autosómica dominante y que suelen presentarse antes de los 25 años de edad.1Según el tipo de mutación, la producción de insulina se afecta de forma distinta. Los tipos más comunes son MODY 2 y MODY 3. Los pacientes con MODY2 tienen concentraciones de glucosa plasmática moderadamente elevadas y por lo general son asintomáticos, no requieren manejo farmacológico y no desarrollan complicaciones vasculares. Por ende, no suponen un reto significativo para el anestesiólogo y solo debe tenerse en cuenta que el manejo hipoglicemiante perioperatorio se omite.1Para el caso de los pacientes con MODY3, en los que hay una disfunción progresiva de las células beta secundaria a la mutación del gen HFN1A, existe un mayor riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares. Por lo general, estos pacientes reciben manejo crónico con sulfonilúreas, las cuales deben suspenderse en el día de la cirugía para prevenir hipoglicemia, y en caso de presentar hiperglicemia posoperatoria, esta debe manejarse con insulina.1Diabetes pancreática Corresponde a los pacientes que desarrollan diabetes como resultado de pancreatitis crónica, debido a una deficiencia en la producción de insulina secundaria a fibrosis y destrucción de los islotes pancreáticos. Se sugiere que el anestesiólogo maneje a estos pacientes de manera similar a como lo haría con los pacientes con DM1, con monitorización estricta de glucemia y uso de insulina.1Diabetes secundaria a endocrinopatías Las principales consideraciones para cada subtipo de diabetes se exponen en la tabla 1. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673013323/Tabla_1_Perioperatorio_del_paciente_con_Diabetes_a7b8b538bd.webp" /></figure>En conclusión, el manejo perioperatorio de la diabetes debe individualizarse. Aunque hay principios generales que podrían aplicar a todos los pacientes con diabetes, muchos subtipos de esta patología tienen características particulares que no deben despreciarse. Entender la individualidad de cada entidad le permite al anestesiólogo proveer el manejo perioperatorio óptimo y prevenir complicaciones.1Comentario editorialLa DM es una entidad clínica compleja e individualizar cada subtipo en el paciente es fundamental para optimizar su manejo. Este artículo le permite al clínico recordar de manera rápida los diferentes tipos de diabetes, sus particularidades y las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta para el manejo perioperatorio. ¿Qué protocolo de manejo de pacientes con diabetes en el perioperatorio utiliza en su lugar de trabajo? Cuéntenos en los comentarios.

Anestesiología

Cirugía General

Endocrinología

Docred

Perioperatorio del paciente con diabetes: lo que el anestesiólogo debería saber

Existen consideraciones especiales perioperatorias para cada subtipo de diabetes. Conózcalas aquí. 